腹腔镜下膀胱根治性切除术后肠梗阻的危险因素分析及应对策略

彭磊，贺书云，庞高明，郑云，汤敏，肖红照，康建敏，彭喜

（长沙医学院附属湘潭县人民医院，湖南 湘潭 411200）

膀胱癌是源于膀胱的恶性肿瘤，一般产生于膀胱壁上和间质组织，属于泌尿系统中的三大肿瘤之一，对人体危害性较大，具有无痛性血尿的症状，随着病情发展和肿瘤浸润，会出现持续性血尿情况，晚期患者会出现排尿不畅、尿潴留等症状。根治性膀胱切除术是浸润性膀胱癌最根本的治疗方式，包括切除患者的病变膀胱、对淋巴结的清扫及帮助患者建立新的储尿囊[1]。随着腹腔镜技术在临床的广泛应用，腹腔镜下膀胱根治性切除术得到应用，与传统开放性手术比较，具有微创、出血量少、恢复快等特点，但仍存在术后并发症风险，其中肠梗阻是较为严重的并发症之一，影响患者恢复[2]。本研究选取53例于本院行腹腔镜下膀胱根治性切除术的患者，旨在分析术后肠梗阻发生因素和应对方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月至2020年12月于本院行腹腔镜下膀胱根治性切除术的53例患者的临床资料，所有患者经病理活检后显示为膀胱恶性肿瘤，经影像学检查病灶无远处转移现象，手术由同一组医生完成。其中男41例，女12例；年龄34～86岁，平均（60.53±4.36）岁；体重指数19.23～34.71 kg/m2，平均（25.11±2.43）kg/m2；手术时间178～520 min，平均（348±10.65）min；患者术后出现肠梗阻并发症7例（13.21%）；34例选择输尿管皮肤造口，19例行回肠膀胱术。

1.2 手术方法 所有患者在术前13 d做肠道准备，行腹腔镜下膀胱根治性切除术，患者入手术室后行全身麻醉，调整卧位至平卧，在脐部做15 mm的弧线切口，在气腹针穿刺后建立CO2腹压，并维持在15 mmHg，在患者双下腹穿刺套管针；患者采取头底脚高体位，切开盆腔右侧腹膜，游离输尿管，切开右髂血管鞘，清除淋巴脂肪组织，清扫盆腔淋巴结，装入标本袋后取出[3]。横行切开患者的膀胱直肠间腹膜，游离相关组织后，充分显露出前列腺后方并进行分离，超声刀切开盆底筋膜，完成切除，用可吸收线缝合血管；剪断尿道、切除膀胱及前列腺。将切除的标本取出后行尿流改道术。

1.3 观察指标 比较出现肠梗阻和未出现肠梗阻患者的临床资料，分析其肠梗阻发生的危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后肠梗阻危险因素分析 53例行腹腔镜下膀胱根治性切除术的患者中，出现肠梗阻并发症7例。术后出现肠梗阻的患者年龄大于未出现术后肠梗阻患者，差异具有统计学意义（t=6.276，P＜0.05）；术后出现肠梗阻患者的体重指数高于未出现术后肠梗阻患者，差异具有统计学意义（t=4.059，P＜0.05）；行回肠膀胱尿流改道的患者发生率高于输尿管皮肤造口的患者，差异具有统计学意义（χ2=8.720，P＜0.05）；发生术后肠梗阻的患者住院时间更长，差异具有统计学意义（t=5.924，P＜0.05）。患者的性别、术前血红蛋白、血肌酐、手术时间及术中出血量与肠梗阻的发生无明显的相关 性，差异无统计学意义，见表1。

表1 术后肠梗阻发生的危险因素分析

3 讨论

膀胱癌是一种恶性肿瘤，在临床上较为常见，其发病率和病死率均较高[4]。膀胱癌病因复杂，其治疗方式根据患者的病情状况和膀胱癌分类进行选择，本研究中，病理检查结果显示，患者出现肌层浸润情况，腹腔镜下膀胱根治性切除术是治疗这类膀胱癌的有效手段，术后根据患者的病理结果辅以放疗或化疗[5]。但术后患者常见并发症中肠道不良反应较易发生，其中肠梗阻是较为严重的肠道反应并发症之一，影响患者病情恢复，延长患者住院时间，增加患者医疗费用，对患者身心均造成伤害[6]。

本研究结果显示，术后出现肠梗阻并发症7例，发生率为13.21%。经过对比术后发生肠梗阻患者和未出现术后肠梗阻患者的各项临床数据，发现发生术后肠梗阻的患者与未发生肠梗阻的患者性别、术前血红蛋白、血肌酐、手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义。而术后出现肠梗阻的患者的年龄大于未出现术后肠梗阻患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后出现肠梗阻患者的体重指数高于未出现术后肠梗阻患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；行回肠膀胱尿流改道的患者术后肠梗阻发生率高于输尿管皮肤造口的患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后肠梗阻患者的住院时间明显长于未出现术后肠梗阻患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。高龄患者由于机体免疫力和各系统功能下降，有肠道蠕动减少、麻醉耐受力低的情况；肥胖患者肠道内的脂肪较多，会增加手术难度，术中不免对肠道造成一定损伤；行回肠膀胱尿流改道的患者需要对肠道进行切除、吻合等操作，创伤性相比输尿管皮肤造口更大，患者原有的肠道连续性遭到破坏，导致肠道功能恢复缓慢[7]。说明患者的年龄和体重指数与患者发生术后肠梗阻具有相关性。

4 应对策略

4.1 加强患者围手术期的营养支持 对于年龄较大、机体免疫力降低的老年患者，行膀胱根治性切除术时提升其营养状态对改善机体免疫力、减少术后麻痹性的肠梗阻具有较好的作用。经过营养支持，能提高患者的体重指数，改善患者的肠道状况，更有利于手术的顺利进行和术后的并发症护理，以减少患者因年龄过大、体重指数过高所引起的术后肠梗阻。

4.2 选择合理的尿路改道手术方式 本研究中，接受回肠膀胱尿流改道的患者在术后发生肠梗阻的发生率明显高于输尿管皮肤造口的患者。在手术时，针对年龄较大、手术耐受能力差的患者建议其选择回肠膀胱尿路改道术，可促进患者的术后恢复和缩短住院时间。同时还要提升医生手术操作技术，减少术中对患者肠管等组织的牵拉与损伤，尽可能选择与组织相容性较好的缝线，注重清理手术视野残留物，减少腹腔污染和粘连因素，对术野下尿液进行清洗，减少对肠管的刺激，减少引发术后肠梗阻的因素。

4.3 加强相关药物的应用 现已有多项报道证实爱维莫潘能够加快膀胱根治性切除术后患者的肠胃功能，是一类阿片受体的拮抗剂药物，能够抑制阿片类药物所导致的肠胃功能麻痹、紊乱现象。对于在手术中使用阿托品、安氟醚等麻醉剂的全麻手术患者，能够起到减少患者体内血浆蛋白的流失、稳定肠黏膜状态的作用，从而减轻患者的肠壁水肿、缺血等症状，提高胃肠道免疫水平，减少术后肠梗阻的发生。

4.4 加强术后护理 护理是医疗环节中必不可少的环节，对降低患者并发症的发生具有重要意义。对患者的病情发展和体征变化情况给予动态监测，了解患者的身体状态，对预防并发症具有积极的影响。血清白蛋白是反映营养不良的重要指标，患者出现低蛋白血症会对肠壁造成影响，加重肠壁水肿和吻合口的水肿，对肠管蠕动造成不良影响，造成胃肠道麻痹，延长术后排气时间，增加肠梗阻的风险。护理人员要密切监测患者住院治疗期间的各项体征变化情况和术后恢复情况，一旦有异常情况能够及时上报医师予以对症处理，并有效改善预后。患者在术后还需予以肠胃减压护理，通过留置胃管进行肠胃减压，促进患者胃肠道排气和积液的排出[8]。护理人员需要每天观察和记录对患者的胃肠管引流量、引流物质性质及状态，了解患者引流的情况，待患者肠胃蠕动恢复后可拔除。予以患者术后的影响指导，医嘱患者于术后3个月内禁食粗硬食物，避免加重胃肠道负担；饮食以流质食物为主，待肠胃功能逐渐恢复后可逐渐过度至半流质饮食；医嘱患者多食用高热量、高蛋白的饮食，以增强体质，有效提升患者的免疫力，可多食用豆类、蛋类、鱼等[1]。对肠胃功能恢复慢的患者可指导其通过嚼口香糖来促进肠胃蠕动，以期早日恢复胃肠道功能。

4.5 术后早期活动指导 术后早期活动对促进患者的康复具有积极的影响。护理人员在患者术后第1天，可指导其在病床上活动四肢，协助患者完成活动内容，予以患者肢体按摩等；术后第二天可指导患者进行坐起、下床、站立、步行等练习，在家属陪同下，根据身体状况适当增加活动量；术后3天，指导患者在病房内活动，如步行等，能够促进肠胃蠕动[9]。锻炼期间，叮嘱患者遵循循序渐进的原则，切忌劳累。通过早期活动能有效促进患者身体各项机能的恢复，以促进康复。