甲状腺手术患者全麻诱导中应用罗库溴铵与琥珀酰胆碱的临床效果比较

王跃

（盖州市中心医院麻醉科，辽宁 营口 115200）

为进一步减少喉返神经损伤，临床针对甲状腺肿物患者行切除手术时，将喉返神经监测普遍运用该类手术中，尤其对于部分行甲状腺双侧切除术、肿瘤切除术的患者应用更为广泛[1]。在麻醉诱导中肌松药应用效果显著，但以往临床推荐非去极化肌松药所用剂量会对喉返神经术中监测产生一定干扰作用，故相关指南将罗库溴铵应用剂量下调至0.3 mg/kg[2]。然而肌松药低剂量应用亦存在一定缺陷，其不但可明显延长起效时间，亦可造成插管条件缺失，明显增加临床诱导插管时间，但仍无法消除其对喉返神经监测的干扰[3]。相较而言，琥珀酰胆碱属于一类去极化肌松药，其松弛肌肉的作用发挥速度更快，临床应用后等待时间较短，目前在诸多短时手术中应用较广[4]。本研究旨在探究甲状腺手术患者全麻诱导中应用罗库溴铵与琥珀酰胆碱的临床效果差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1—12月于本院行甲状腺手术的患者74例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各37例。观察组男14例，女23例；年龄21～51岁，平均（36.32±4.64）岁；双侧切除26例，单侧切除11例；基础疾病：甲状腺癌14例，甲状腺腺瘤9例，结节性甲状腺肿14例。对照组男13例，女24例；年龄22～50岁，平均（35.97±4.87）岁；双侧切除25例，单侧切除12例；基础疾病：甲状腺癌16例，甲状腺腺瘤8例，结节性甲状腺肿13例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：①均为首次行甲状腺手术；②经声带检查后确认声带正常，无声音嘶哑者；③符合甲状腺手术指征；④年龄18～60岁，患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并喉返神经损伤；②存在麻醉药物过敏史；③合并凝血功能异常；④近3个月服用过影响激素水平的药物。

1.2 方法 两组入室后均接受生命指征监测及肌松检测，随后开放静脉通道，于麻醉前对患者进行0.5 mg阿托品（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020086，规格：0.3 mg×100片）静脉注射，术前给予右美托咪定（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20130027，规格：2 mL∶0.2 mg×5支，注射剂）泵注，泵注浓度设置为4μg/mL，剂量控制在1μg/kg。行麻醉诱导时对患者进行0.04 mg/kg咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格：2 mL∶2 mg×10支，注射剂）、0.5μg/kg舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50μg）、1.5 mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115，规格：20 mL∶0.2 g×5支，注射剂）注射液静脉注射，观察患者意识状态，待其失去意识时进行肌松药注射，观察组为1.5 mg/kg琥珀酰胆碱（西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H20054746，规格：2 mL∶100 mg），对照组为0.3 mg/kg罗库溴铵（华北制药股份有限公司，国药准字H20103495，规格：2.5 mL∶25 mg），保持机械通气，待患者肌肉松弛进行麻醉插管，将参考电极于患者胸前皮下插入、固定，并将其与神经监测仪连接，确保其位置、信号无误，随后对患者进行麻醉维持，予以舒芬太尼5μg、酮咯酸（永信药品工业股份有限公司，国药准字H20090110，规格：1 mL∶30 mg）30 mg对患者进行镇痛。术中暴露患者喉返神经，采用NeuroExam M 800神经肌电监测仪刺激喉返神经并监测肌电位，电流设置为1 mA电流刺激。

1.3 观察指标 比较两组插管情况（插管时间、肌松药起效时间、首次神经监测信号值）；比较两组插管前与插管时应激激素水平，分别于插管前及插管时采集患者外周静脉血2 mL，以酶联免疫吸附试验法（ELISA）检测肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）；比较两组术中并发症发生情况，包括咽痛、咳嗽、咳痰。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“”表示，组间比较采用独立样本t检验，组内同期比较采用配对t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组插管情况比较 观察组插管时间、肌松药起效时间均短于对照组（P＜0.05），观察组首次神经监测信号值显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组插管情况比较（±s）

表1 两组插管情况比较（±s）

时间观察组对照组t值P值例数37 37插管时间（min）3.65±0.41 8.95±1.14 26.610＜0.001肌松药起效时间（s）151.59±21.14 165.69±26.32 2.540 0.013首次神经监测信号值（uV）912.63±125.71 257.56±85.64 26.195＜0.001

2.2 两组应激激素水平比较 插管时，两组E、NE、Cor水平均高于插管前，且观察组显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组E、NE、Cor比较（±s）

表2 两组E、NE、Cor比较（±s）

注：E，肾上腺素；NE，去甲肾上腺素；Cor，皮质醇

组别观察组对照组例数37 37时间插管前插管时t值P值插管前插管时t值P值t值组间P值组间E（pmol/L）2.63±0.26 2.81±0.35 2.511 0.014 2.61±0.31 3.01±0.41 4.733＜0.001 2.256 0.027 NE（nmol/L）0.25±0.11 0.38±0.15 4.251＜0.001 0.26±0.11 0.47±0.19 5.818＜0.001 2.261 0.026 Cor（nmol/L）301.15±48.66 352.91±64.86 3.882＜0.001 298.22±52.82 390.25±77.35 5.983 0.944 2.256 0.027

2.3 两组并发症发生情况比较 两组术中并发症发生率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组术中并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

手术切除作为临床治疗诸多甲状腺疾患的主要方法，多因其对喉返神经解剖存在异常引起该神经损伤。喉返神经损伤作为此类手术严重的并发症之一，一旦发生可对患者生活质量造成负面影响，故术中主动监测并保护喉返神经是此类手术成功的主要保证及评价因素[5-6]。

以往行甲状腺手术时，施术医师多依据自身经验对喉返神经进行肉眼观察、识别，但此类方法并未以客观指标数据为依据，且神经功能完整性并不完全由神经外观完整性决定，故存在一定误差性，并无法进行神经功能监护。但目前神经监测仪检测效果发挥离不开肌松药的辅助暴露作用。既往研究[7]发现，罗库溴铵低剂量应用于麻醉诱导可对医师插管操作造成一定负面影响，且受患者个体差异的影响，比指南用量加用1倍剂量的罗库溴铵仍可因部分手术进行较快，导致肌松药残留，对神经监测效果造成不利影响[8]。而琥珀胆碱作为最具代表性的去极化肌松药，其起效时间明显短于其他肌松药物，其适用范围包括困难气道、短时间手术、低刺激强度手术患者。本研究结果显示，观察组插管时间、肌松药起效时间均短于对照组，首次神经监测信号值高于对照组（P＜0.05），均提示甲状腺手术患者全麻诱导中应用琥珀酰胆碱较罗库溴铵更利于迅速插管及神经监测，分析其原因为，琥珀酰胆碱肌松效果更显著，且应用后效果残留时间更短，在短时间手术中可有效降低对神经监测的干扰，利于医师获取更高的神经监测信号值。

相关研究[9]指出，术中神经损伤可在一定程度上引起患者应激激素水平异常。而神经损伤并不取决于麻醉药阻滞效果，而与神经监测准确度、医师操作水平相关，前者与肌松药效果发挥情况及患者个体因素相关[10]。本研究中，两组插管时E、NE、Cor水平均明显高于插管前，但观察组显著低于对照组（P＜0.05），提示甲状腺手术患者全麻诱导中应用琥珀酰胆碱较罗库溴铵更利于降低机体应激程度，其原因为，琥珀酰胆碱肌松效果起效更快，更利于建立准确的神经监测，降低神经损伤，且均排除患者个体因素与医师操作水平的影响。本研究中，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义，提示两者用药安全性相当。

综上所述，将琥珀酰胆碱应用于甲状腺手术患者全麻诱导中，相较于罗库溴铵起效更快，对神经监测的干扰作用更小，有助于降低患者插管时应激程度。