热塑膜固定联合十字标记法在腹部肿瘤放疗中的应用价值

罗海锋，赵瑞娟，李晶晶，胡艳，宋文立

（荆州市第一人民医院肿瘤科放疗中心，湖北 荆州 434000）

调强放射治疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）是一种精确放射治疗方式，随着放疗技术的不断开展，IMRT已成为腹部恶性肿瘤治疗的重要方式[1-2]。在放射治疗期间，体位的重复性和准确性是决定其疗效的关键因素[3]。目前，临床上主要采用热塑膜固定技术完成腹部肿瘤的放射治疗，但热塑体膜的伸缩特性与患者皮肤的牵拉因素可导致摆位误差的增大和摆位重复性的降低[4-5]。因此，如何减小摆位误差是放疗质量控制中需重点考虑的问题[6]。本研究探讨热塑膜固定联合十字标记法在腹部肿瘤固定体位过程中的摆位误差及应注意的问题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年12月至2019年4月本院收治的腹部肿瘤患者120例，随机分为实验组和对照组，每组60例。实验组男24例，女36例，中位年龄58；对照组男27例，女33例，中位年龄60岁。患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 体位固定要求 所有入组的患者均采用热塑膜加一体式体架的固定方式，技术员按照医嘱制作患者固定装置，将热塑体膜放入恒温水箱中，患者脱去衣物暴露病变区域，取仰卧位，头垫合适枕，身体轴线与床的纵轴保持一致，双手抱肘置于额头上，尽可能使患者保持舒适放松状态。热塑膜置于患者体表冷却＞15 min，待定型后再取下。最后，在热塑膜旁边贴上患者的体位固定方式信息。

1.2.2 CT扫描前准备 校对患者信息以及热塑膜固定标签信息，使患者体位和网膜固定时状态一致，放上热塑膜进行固定，对准激光十字线，贴上3个铅点进行标记中心点。实验组采用热塑膜体位固定联合十字标记法的固定技术，在热塑膜固定的上下界沿其边缘在人体上画上标记线，同时，在人体两侧分别画上垂直线，并延长至热塑膜上，辅助热塑膜与患者的相对位置。对照组单纯采用热塑膜的体位固定方式进行CT扫描。为减少呼吸运动的影响，扫描过程中要求平静呼吸，不能憋气。扫描完成后需检查扫描范围是否达到要求以及标记铅点是否在同一CT层面，两侧铅点是否在同一条直线上。最后将扫描图像传输至计划系统。

1.2.3 计划设计 由医师根据CT显示的肿瘤影像边界勾画靶区、危及器官及其他需避免高剂量区的结构。然后，由物理师在Varian的Eclipse计划系统中设计放疗计划，将治疗中心尽可能的放于靶区中心，由医生和物理师共同审核放疗计划。最后，输出DRR验证片至模拟机工作站。

1.2.4 体位验证 在Varian Acuity模拟机上，技术员对患者进行治疗体位摆位，与CT扫描时一致，对照组利用患者的骨性标记和肚脐位置放置热塑膜，实验组增加十字标记法，不仅需对准骨性标记和肚脐位置，还需对准上下界标记线与垂直线。然后，使激光位置和定位时十字线保持一致，从计划系统获取相对坐标，移床到治疗计划的靶区中心，拍摄正侧位射野验证片（冠状面和矢状面），并与计划系统生成的数字重建放射图像（DRR）配准，分别分析实验组和对照组在X（左右）、Y（升降）、Z（进退）方向的摆位误差。

1.3 观察指标 比较两组摆位误差及X、Y、Z轴摆位误差分布比例。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组摆位误差比较 复位数据显示，实验组X轴、Y轴和Z轴摆位误差均小于对照组，差异有统计意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组摆位误差比较（±s，mm）

表1 两组摆位误差比较（±s，mm）

组别对照组实验组t值P值例数60 60 X轴2.14±1.34 1.56±1.02 2.727 0.008 Y轴1.71±1.39 0.06±0.08 5.032 0.000 Z轴4.43±3.81 1.71±1.20 5.486 0.000

2.2 两组X、Y、Z轴摆位误差分布比例比较 实验组部肿瘤X、Y、Z轴摆位误差均＜5 mm，对照组X、Y、Z轴分别有98.33%，96.67%和76.67%腹部肿瘤的摆位允许误差5 mm，其中Z轴摆位误差变化范围较大，有5例患者Z轴摆位误差＞10 mm，其中1例患者Z轴摆位误差达到18.0 mm，见表2。

表2 两组X、Y、Z轴摆位误差分布比例比较

3 讨论

摆位的重复性和准确性是决定放射治疗疗效的关键因素，因此，选择适当的体位固定技术具有重要意义[7-8]。热塑膜体位固定技术作为临床上常用的一种的体位固定方式，能减小摆位误差，在一定程度上限制了腹式呼吸，提高了放疗摆位的精准性[9-10]。但有研究[11-12]发现，摆位误差与患者呼吸运动和器官运动、体位形体的变化、膀胱和直肠的充盈状况、放疗技术员的摆位经验密切相关，尤其是患者在热塑膜中体位的皮肤牵拉作用下，人体旋转和头足方向的不确定性应引起注意。

目前，国内对放疗摆位误差的研究较多，多采用EPID和CBCT等放疗辅助设备进行研究，如傅万凯等[13]应用IGRT机载KV-CBCT校正胸腹部肿瘤调强适形放疗摆位误差，结果表明，予以CBCT可减小放疗摆位中出现的线性误差。黄娜等[14]研究CBCT在腹部肿瘤放疗摆位误差发现，腹部肿瘤患者每次行三维适形放疗前行CBCT扫描获得摆位误差且对其校正，可明显提高放疗部位的几何精确度，从而提高放疗疗效。本研究结果表明，复位数据显示，实验组X轴、Y轴和Z轴摆位误差均小于对照组，差异有统计意义（P＜0.05）；实验组部肿瘤X、Y、Z轴摆位误差均＜5 mm，对照组X、Y、Z轴分别为98.33%，96.67%和76.67%，满足腹部肿瘤的摆位允许误差5 mm，其中Z轴摆位误差变化范围较大，有5例患者Z轴摆位误差＞10 mm，其中1例患者Z轴摆位误差达到了18 mm。分析原因为，不画体表线的定位方式造成了较大的摆位偏移，热塑膜固定联合十字标记法可限制患者的头足方向的活动度，减小摆位误差。

综上所述，热塑膜联合十字标记法的固定技术可提高腹部肿瘤患者放射治疗体位固定的精准性，降低X轴、Y轴、Z轴的摆位误差，提高摆位精度和效率。