限制性液体复苏与积极性液体复苏对脓毒症伴休克患者炎症指标及凝血指标的影响对比

林敏，戴峥嵘，刘方，余小云

（1.景德镇市第二人民医院重症医学科，江西 景德镇 333000；2.景德镇市第三人民医院儿科，江西 景德镇 333000）

脓毒症是一种较为常见的感染内科疾病，临床表现为发热、心率加快及呼吸困难等，主要致病原因为胆管炎、腹膜炎以及严重烧伤等，具有病情危重、病死率较高等特点，且大部分患者发病时均会产生休克症状，严重威胁患者生命安全[1]。既往临床常采用积极性与限制性液体复苏治疗该病，均取得良好临床效果。但目前关于二者对于患者炎症指标与凝血指标的相关研究较少。基于此，本研究旨在比较限制性液体复苏与积极性液体复苏对脓毒症伴休克患者炎症指标及凝血指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年3月至2020年3月本院收治的80例脓毒症伴休克患者，按照治疗方法的不同分为对照组（n=37）与观察组（n=43）。对照组男22例，女15例；年龄44～76岁，平均年龄（54.21±8.13）岁；轻度休克6例，中度休克18例，重度休克13例；合并疾病：重症肺炎12例，肠梗阻9例，急性肾盂肾16例；急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）（16.97±4.13）分。观察组男25例，女18例；年龄42～78岁，平均年龄（54.12±8.27）岁；轻度休克7例，中度休克16例，重度休克20例；合并疾病：重症肺炎15例，肠梗阻9例，急性肾盂肾炎19例；APACHE-Ⅱ（17.02±4.18）分。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[2]中有关脓毒症休克相关诊断标准；②均为首次发病；③患者临床资料完整。排除标准：①合并心、肝、肺等器官功能严重障碍者；②恶性肿瘤患者；③慢性肾功能衰竭或中枢神经系统病变患者；④存在治疗禁忌证者；⑤具有液体复苏治疗史者；⑥急性肾衰竭者。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗 两组患者入院后均予以脓毒症伴休克常规治疗，包括监测生命体征指标、机械通气并行常规肝肾功能、血常规及血气分析等检查；医护人员为患者建立两条静脉通道并取深静脉进行液体复苏操作，复苏过程中持续监测患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）以及中心静脉压（CVP）等生命体征指标；患者入院1 h后根据其现有疾病及病原菌分布特点予以经验性抗微生物治疗以及适量多巴胺或去甲肾上腺素。

1.3.2 对照组 对照组患者予以积极性液体复苏治疗，于患者首次复苏时注射1 000～1 500 mL液体，要求60 min内注射完毕，需在6 h内达到如下生命体征复苏目标：MAP≥60 mmHg；收缩压（SBP）＞90 mmHg；CVP 8～12 mmHg；尿量1～1.5 mL/（kg·h），复苏过程可适当予以补液、输血等处理直至达到目标值。

1.3.3 观察组 观察组患者予以限制性液体复苏治疗，于患者首次复苏时注射500～1 000 mL液体，60 min内注射完毕，维持患者MAP为50～60 mmHg，尿量为0.5～1.0 mL/（kg·h）后限制补液量，即放缓输液速度，每天补液量应＜3 000 mL并维持MAP为50 mmHg。两组患者补液种类主要为人血白蛋白（瑞士杰特贝林生物制品有限公司，进口药品注册证号：S20120070，规格：20%，50 mL）、乳酸钠林格注射液（济民健康管理股份有限公司，国药准字H20003210，规格：500 mL）等。两组均连续治疗14 d。

1.4 观察指标 记录并比较两组患者液体复苏指标及治疗前、治疗3 h后炎症指标与凝血指标变化情况以及不良事件发生情况。①液体复苏指标包括补液量、ICU住院时间、利尿剂用量及升压药用量；②分别于治疗前、治疗3 h后采集两组患者静脉周血5 mL，以3 000 r/min离心提取出血清，采用电化学发光法测定炎症指标，主要包括降钙素原（PCT）、白细胞计数（WBC）及中性粒细胞百分比（NE）；③分别于治疗前、治疗3 h后采用血凝分析仪（希森美康医用电子有限公司，型号：CA-7000）测定两组凝血指标，主要包括凝血酶原时间（PT）与活化部分凝血活酶时间（APTT）；④不良事件主要包括多器官功能障碍综合征（MODS）、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及弥散性血管内凝血（DIC）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以“”表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组液体复苏指标比较 与对照组比较，观察组补液量较少，ICU住院时间较短，利尿剂用量及升压药用量较多，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者液体复苏指标比较（±s）

表1 两组患者液体复苏指标比较（±s）

注：ICU，重症监护室

组别对照组（n=37）观察组（n=43）t值P值补液量（mL）7 528.21±312.84 3 642.53±209.43 66.070 0.000 ICU住院时间（d）10.86±2.53 7.24±1.25 8.286 0.000利尿剂用量（mg）93.51±24.63 164.25±52.18 7.550 0.000升压药用量（mg）1 547.26±107.53 2 014.52±318.42 8.512 0.000

2.2 两组炎症指标水平比较 治疗前，两组炎症指标水平比较差异无统计学意义；治疗3 h后，两组炎症指标水平均明显下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者炎症指标水平比较（±s）

表2 两组患者炎症指标水平比较（±s）

注：PCT，降钙素原；WBC，白细胞计数；NE，中性粒细胞百分比。与本组治疗前比较，a P＜0.05

时间治疗前治疗3 h后组别对照组（n=37）观察组（n=43）t值P值对照组（n=37）观察组（n=43）t值P值PCT（ng/mL）15.71±5.36 15.83±4.57 0.108 0.914 9.47±3.52a 6.52±3.43a 3.789 0.000 WBC（×109/L）16.91±1.38 17.04±1.41 0.415 0.679 10.48±1.36a 7.71±1.45a 8.766 0.000 NE（%）68.25±12.14 68.17±12.73 0.029 0.977 55.24±6.51a 47.13±2.29a 7.644 0.000

2.3 两组凝血指标水平比较 治疗前，两组凝血指标水平比较差异无统计学意义；治疗3 h后，两组凝血指标水平均明显上升，但观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者凝血指标水平比较（±s，s）

表3 两组患者凝血指标水平比较（±s，s）

注：PT，凝血酶原时间；APTT，活化部分凝血活酶时间。与本组治疗前比较，a P＜0.05

时间治疗前治疗3 h后组别对照组（n=37）观察组（n=43）t值P值对照组（n=37）观察组（n=43）t值P值PT 9.18±1.57 9.23±1.61 0.140 0.889 12.83±1.47a 10.05±1.42a 8.590 0.000 APTT 28.13±4.82 28.24±4.53 0.105 0.917 38.75±3.62a 29.47±3.75 11.214 0.000

2.4 两组不良事件比较 观察组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良事件发生情况比较[n（%）]

3 讨论

脓毒症是指因感染导致的全身炎症反应综合征，具有临床表现多样、病情凶险以及临床变化较快等特点，病情严重患者可产生多器官功能障碍甚至导致死亡，患者发病时常伴随休克，属于ICU常见危重疾病[3]。相关数据统计称，我国每年死于脓毒症的患者高达400万，具有较高病死率，因此，及时有效的治疗具有重要意义[4]。脓毒症主要是因患者全身炎症反应综合征导致其体内有效血容量不足，引起微循环障碍，导致机体组织缺氧并造成乳酸的大量聚集，最终导致炎症反应加重。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组补液量较少，ICU住院时间较短，利尿剂用量及升压药用量较多；治疗3 h后，两组炎症指标水平均明显下降，且观察组低于对照组；治疗3 h后两组凝血指标水平均明显上升，但观察组低于对照组（P＜0.05）。表明脓毒症伴休克患者采用限制性液体复苏效果优于积极性液体复苏，可缩短ICU住院时间，缓解炎症反应并改善凝血功能，降低不良事件发生率。分析原因为，既往临床普遍认为在脓毒症休克后6 h内进行迅速、大量的体液补充可于短时间内最大化改善患者临床症状，包括恢复血压、纠正微循环与血流动力学，起到缓解炎症反应的效果；其主要通过提高患者体内驱动压、调节内皮组织与细胞之间平衡以及降低血液黏度改善患者体内微循环，从而具有纠正组织缺氧、缺血并保护各器官功能的效果[5]。相关研究[6-7]显示，积极性液体复苏可能存在诸多不良反应，主要表现为大量迅速补液降低了血液浓度导致患者组织细胞通透性增加，从而引起血液加速流失及有效血容量不足，也可造成患者闭塞血管开放，最终增加继发性感染发生率；此外，患者体内氧气弥散可能受到一定限制，可导致患者心肌供氧不足从而引起心肌损害等并发症，不利于患者预后[8]。而限制性液体复苏通过限制补液量以及输液速度使患者MAP水平维持在正常水平，且在保证重要器官血供情况下避免血液稀释，可起到增加组织氧供及减少心肌损伤的效果；相关研究[9]显示，限制性液体复苏可有效缓解脓毒症伴休克患者炎症反应并降低细胞凋亡率，还可避免过度扰乱机体代偿机制并维持机体内环境平衡；其还可在确保休克患者机体器官与组织有效灌注前提下维持机体内微环境稳定，起到降低酸中毒发生率的效果[10]。限制性液体复苏可有效抑制机体内炎症因子反应，起到降低患者发生急性肾功能衰竭、MODS及ARDS等不良事件发生率的作用。虽限制性液体复苏近年来受到诸多肯定，但由于脓毒症伴休克患者病情复杂且易变化，因此，在实际临床应用过程中应依据患者自身情况而定，在保证适当器官血流灌注前提下不扰乱代偿机制，且液体复苏过程中应注意控制液体输注总量、时间以及速度等。齐颖等[11]研究显示，采用限制性液体复苏患者病死率远低于积极性液体复苏患者。由于纳入样本量较少且未研究远期疗效导致本研究结果仍存在一定局限性，未来需扩大样本量并延长研究随访时间以保证研究全面性。

综上所述，脓毒症伴休克患者采用限制性液体复苏效果优于积极性液体复苏，可缩短ICU住院时间，缓解炎症反应并改善凝血功能，降低不良事件发生率，值得临床推广。