中药奄包联合塞来昔布改善老年膝关节骨性关节炎患者关节疼痛的疗效观察

熊兴勇，吴凡，余红英

（江西中医药大学附属医院骨科，江西 南昌 330006）

膝关节骨性关节炎是以膝关节软骨退行性病理改变为 基础特征的慢性关节疾病，常见于老年人，是老年人腿痛的重要原因。若未及时采取有效的治疗措施，该病可引起关节活动受限、肿胀、畸形等，最终导致患者下肢负重困难，甚至肢体残疾[1]。塞来昔布具有显著的抗炎、镇痛效果，临床应用广泛，常见于骨性关节炎治疗[2]。但由于膝关节骨性关节炎会引起患者程度较深的疼痛感，加之患者年龄偏高，身体机能退化，免疫力及抵抗力均明显下降，塞来昔布的作用受到限制，治疗效果欠佳。而中药奄包治疗更能满足高龄患者的心理及生理需求，在该病的临床治疗中逐渐受到重视。基于此，本研究旨在探讨中药奄包联合塞来昔布改善老年膝关节骨性关节炎（湿热痹阻型）患者关节疼痛的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年4月本院收治的老年膝关节骨性关节炎患者62例，以随机数字表法分为两组，各31例。对照组男16例，女15例；年龄61～83岁，平均（67.61±2.81）岁；病程2～11年，平均（5.42±2.02）年；发病肢体：左膝14例，右膝11例，双膝6例。观察组男17例，女14例；年龄61～84岁，平均（67.57±2.98）岁；病程2～10年，平均（5.45±2.01）年；发病肢体：左膝12例，右膝12例，双膝7例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①根据医生体格检查结果和影像学报告确诊为膝关节骨性关节炎；②符合《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》[3]湿热痹阻证标准；主症：膝关节疼痛，焮红灼热，肿胀疼痛剧烈，得冷则舒，筋脉拘急，日轻夜重；次症：烦躁气闷、干渴、发热、小便短黄；舌脉：舌质红，舌苔呈黄腻或黄燥状，脉滑数或弦数；③患者及家属均知情并签署知情同意书；④本研究经医院伦理委员会批准。排除标准：①药物过敏；②入组前1个月内进行过本病相关治疗；③合并骨质疏松症、风湿性关节炎等疾病；④伴有严重心脑血管疾病；⑤严重肝、肾功能不足；⑥患处有伤口、皮疹、炎症或出血症状。

1.3 方法 两组患者均给予膝关节骨性关节炎常规护理及基础治疗。为患者讲解该病相关的基础知识；对患者进行日常指导，敦促患者养成科学合理的生活习惯，重视对关节的保护，尽可能避免长时保持不良体位姿势或进行长途奔走、爬山等使患者机体及膝关节过度疲乏的活动；可适当使用手杖、助步器等协助活动；定期组织膝关节周围肌肉训练，方式包括立位直腿抬高练习、坐位抱膝、肌力练习、负重及平衡练习等，参照患者个体情况控制锻炼量，调整锻炼强度。

1.3.1 对照组 对照组采用塞来昔布治疗，口服塞来昔布胶囊（G.D.Searle LLC，国药准字J20150067，规格：0.1 g），每次100 mg，每天2次。

1.3.2 观察组 观察组采用中药奄包联合塞来昔布治疗，塞来昔布用药方案同对照组，在此基础上给予中药四妙散奄包治疗，组方：苍术、川牛膝、黄柏、丹皮、威灵仙、赤芍、麦芽、防己、地龙、茯苓、忍冬藤各10 g，薏苡仁30 g。将四妙散置于布药袋中加热后熏蒸患膝，在患者能够耐受的情况下进行外敷。治疗过程中，要防止奄包烫伤，同时注意做好保暖措施，关注患者面色、出汗情况及疼痛、头晕、胸闷等不良反应，一旦患者表现出严重不适，即刻终止治疗。单次治疗时间控制在40 min左右，每天2次。两组均治疗15 d。

1.4 观察指标 ①临床疗效：参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》制定疗效标准。治愈：关节功能基本恢复，膝关节疼痛、肿胀等症状、体征消失；好转：关节功能明显改善，膝关节疼痛、肿胀等症状、体征减轻；无效：关节功能状态无明显改善或恶化，膝关节疼痛、肿胀等症状、体征无明显改善。治疗有效率=（治愈+好转）/本组总例数×100%。②视觉模拟评分法（VAS）评分：治疗前及治疗15 d后采用游动标尺法对患者进行疼痛强度VAS评分，参照标尺长度0～10 cm评估患者疼痛程度。测得标尺数值越大表明痛感越强烈。③奎森功能演算指数（Lequesne）评分：分别于治疗前及治疗15 d后以Lequesne评分评估两组关节功能，包括膝关节休息痛、膝关节运动痛、压痛、肿胀、晨僵、行走能力6项，前5项按严重程度由低到高计0～3分，最后一项行走能力计0～6分，使用单拐加1分，使用双拐加2分。总分0～23分，分数越高表明患者膝关节骨关节炎越严重。④血清学指标：分别于治疗前及治疗15 d后，采集患者空腹静脉血5 mL，常规离心后得到血清样本，测定基质金属蛋白酶-3（MMP-3）、基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，测定方法采用酶联免疫吸附法。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用Z检验；计量资料采用“”表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为96.77%，高于对照组的74.19%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 两组VAS评分比较 治疗前，两组VAS评分比较差异无统计学意义；治疗15 d后，两组VAS评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS评分比较（±s，mm）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(±s,mm)

表2 两组VAS评分比较（±s，mm）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(±s,mm)

组别对照组（n=31）观察组（n=31）t值P值治疗前65.73±13.25 65.58±14.02 0.043 0.966治疗15 d后21.15±6.25 12.31±3.49 6.876 0.000 t值16.943 20.529 P值0.000 0.000

2.3 两组Lequesne评分比较 治疗前，两组Lequesne评分比较差异无统计学意义；治疗15 d后，两组Lequesne评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组Lequesne评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of Lequesne scores between the two groups(±s,scores)

表3 两组Lequesne评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of Lequesne scores between the two groups(±s,scores)

组别对照组（n=31）观察组（n=31）t值P值治疗前13.48±2.81 13.52±2.77 0.056 0.955治疗15 d后7.54±1.21 5.13±0.95 8.722 0.000 t值10.810 15.952 P值0.000 0.000

2.4 两组血清学指标比较 治疗前，两组血清学指标比较差异无统计学意义；治疗15 d后，观察组MMP-3、TIMP-1、TNFα水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组血清学指标比较（±s）Table 4 Comparison of serological indicators between the two groups(±s)

表4 两组血清学指标比较（±s）Table 4 Comparison of serological indicators between the two groups(±s)

注：MMP-3，基质金属蛋白酶-3；TIMP-1，基质金属蛋白酶抑制剂-1；TNF-α，肿瘤坏死因子-α。与本组治疗前比较，a P＜0.05

时间治疗前治疗15 d后组别对照组（n=31）观察组（n=31）t值P值对照组（n=31）观察组（n=31）t值P值MMP-3（ng/mL）95.37±17.28 96.13±16.94 0.175 0.862 56.73±14.22a 48.16±11.36a 2.622 0.011 TIMP-1（ng/mL）112.91±19.58 113.07±20.13 0.032 0.975 91.18±14.52a 82.83±13.81a 2.320 0.024 TNF-α（pg/mL）14.39±3.16 14.28±3.25 0.135 0.893 10.08±2.51a 7.22±2.47a 4.522 0.000

3 讨论

膝关节骨性关节炎临床治疗方法多样，西医将减轻症状、延缓病变进程作为目的，治疗以消炎镇痛为主。而祖国医学把该病纳入“骨痹”“湿热痹阻证”等范畴，认为该病是由过度劳累及湿热邪气等因素引起的，湿热杂合进入人体，转化为蕴热，人在体内湿热交蒸之下，关节处经络痹阻，最终引发为膝关节骨性关节炎[4]。因此，中医治疗该病通常以清热利湿、通络镇痛为重点。

基质金属蛋白酶（MMPs）群体广大，有众多具有相似结构的成员，在关节滑膜、软骨中均展现出高表达的特征，能够通过对胶原、蛋白聚糖等的降解作用打破关节软骨的完整状态并使其抵抗外界应力的功能显著减弱，与软骨、肌腱、韧带及骨骼等损伤具有较为紧密的联系。MMP-3由巨噬细胞、中性粒细胞、软骨细胞等分泌，具有较高的活性，作用底物广泛，就膝关节骨性关节炎患者而言，MMP-3在软骨细胞中具有突出的表达效果，能够高度裂解蛋白多糖，还具有激活MMP-1，促进胶原病理性降解的作用，使患者膝关节软骨肿胀，抵抗外界应力的能力减弱。随着该病病情进展恶化，血清MMP-3水平出现明显增高，并加重软骨破坏，故其观测对评估膝关节骨性关节炎患者病情及预后具有重要意义。而组织型金属蛋白酶抑制剂（TIMPs）功能与MMPs相反，具有调节MMPs活性的重要作用。TIMP-1是调节组织局部MMPs活性的重要因素。TNF-α主要由活化的巨噬细胞、NK细胞及T淋巴细胞产生，在关节炎患者的关节骨液中具有较高的表达，与关节炎的发病有一定的相关性。因此，本研究通过检测以上血清学指标观察中药奄包联合塞来昔布治疗老年膝关节骨性关节炎的效果。

塞来昔布为非甾体类抗炎药，具有抗炎镇痛效果显著、消化道反应小、不良反应小的优势，广泛应用于骨关节炎的临床治疗中。同时作为具有高度选择性的环氧合酶抑制剂，塞来昔布能够抑制参与膝关节骨性关节炎炎性反应的因子生成，从而起到缓解病情，改善关节功能及血清学指标的效果[5-6]。而四妙散是经典中药方剂，其方中薏苡仁可健脾利湿、清热除痹；苍术属化湿药，可祛湿散寒、保护脾脏；黄柏可清热燥湿、泻火除蒸；川牛膝能够散瘀止痛、有利于关节功能的改善；威灵仙、防己可除湿通络、祛风止痛；丹皮、赤芍具有较好的清热、散瘀效果，可有效减轻患者疼痛感；茯苓可利水渗湿，与麦芽均有较好的健脾功效，能够调节诸药，避免用药引起消化道不良反应；地龙、忍冬藤具有清热、通络的效果。而现代药理当中，薏苡仁、丹皮可增强患者机体免疫功能，其中薏苡仁还具有抑制骨骼肌收缩的作用，且抗炎效果显著；黄柏具有一定的解热和抗炎作用；威灵仙、防己具有良好的镇痛作用；地龙具有解热、镇静作用[7-8]。诸药合用效果显著，有利于改善患者关节疼痛症状，减轻炎性反应。同时以中药奄包的形式治疗操作方便，治疗过程较为舒适，患者依从性较高，有利于进一步提升治疗效果。本研究结果显示，观察组临床治疗总有效率为96.77%，高于对照组的74.19%；治疗15 d后，观察组VAS评分、Lequesne评分均低于对照组，且血清MMP-3、TIMP-1、TNF-α水平低于对照组，表明中药奄包联合塞来昔布治疗可改善患者病情，减轻疼痛，提高治疗效果。

综上所述，老年膝关节骨性关节炎（湿热痹阻型）患者采用中药奄包联合塞来昔布治疗的效果较为显著，可减轻疼痛，降低膝关节骨性关节炎Lequesne评分，改善血清学指标。