切开复位内固定术与经皮闭合复位微创内固定术治疗跟骨骨折的临床价值比较

王目国

（阳谷县人民医院外一科，山东 聊城 252300）

跟骨骨折在全身骨折中占比约为2%，在跗骨骨折中占比约为60%。患者发生跟骨骨折后，患足功能严重受到影响，具有较高的致残率[1]。由于该病多发于青壮年，因此一旦骨折后遗留残疾，则会对患者个人及家庭造成极大伤害，同时也会给社会带来严重的损失[2]。以往临床上治疗跟骨骨折的首选方案为外侧扩大“L”形切口内固定术治疗，可实现解剖复位，并妥善固定跟骨外侧区域，但术后感染、跟骨钢板外露、皮肤坏死等风险较高，对手术疗效影响较大，可能需要再次清创手术治疗或取出内固定[3-4]。因此，近年来，跟骨骨折治疗中也逐渐融入了微创理念，开展了微创技术，其中，经跗骨窦小切口复位固定、经皮闭合复位固定均在临床治疗中取得了较好效果[5]。本研究旨在探讨切开复位内固定术、经皮闭合复位微创内固定术治疗跟骨骨折患者的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月至2019年5月于本院治疗的78例跟骨骨折患者，采取随机数字表法分为两组，每组39例。观察组男23例，女16例；年龄23～67岁，平均（40.23±4.56）岁；术前疼痛（VAS）评分（7.55±1.08）分；Sander分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型15例，Ⅳ型7例；术前Bohler角（13.87±5.46）°；术前Gissane角（85.96±11.79）°；术前等待时间（5.08±1.64）d。对照组男24例，女15例；年龄22～65岁，平均（40.41±4.37）岁；术前VAS评分（7.49±1.11）分；Sander分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例；术前Bohler角（13.91±5.55）°；术前Gissane角（86.04±11.23）°；术前等待时间（5.12±1.59）d。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医学伦理委员会审批同意。

纳入标准：①确诊为跟骨骨折，Sander分型为Ⅱ～Ⅳ型；②有明确外伤史；③年龄18～70岁；④患者对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①无法接受一期手术治疗患者；②开放性骨折患者；③合并心、肝、肺、肾等脏器疾病患者；④重要神经血管损伤患者；⑤严重局部或全身感染患者等。

1.2 方法 所有患者均采取腰硬联合麻醉，取健侧卧位，大腿使用充气止血带。对照组患者采取切开复位内固定术治疗，作“L型”外侧切口，跟骨外侧淤血范围远端为水平起始，第五趾骨尾端为终止，跟腱前侧、腓骨尖端为垂直起始，与水平切口保持直角，于足跟交汇。牵拉外侧皮瓣，使骨块充分暴露，对骨折部位进行解剖复位，并使用克氏针临时固定，检查复位效果，确定满意后，置入合适的钢板，使用螺钉固定。观察组患者采取经皮闭合复位微创内固定术治疗，经皮打入斯氏针2枚，双手拇指于足心发力，一手将前足固定，另一只手按动斯氏针，向足底施压，将塌陷关节面撬起，恢复Bohler角。向中央挤压，复原骨片，使跟骨宽度恢复。检查复位效果，确定满意后，打入导针，确定长度。使用空心螺钉（2～4枚）对跟骨三维进行固定，去除斯氏针、导针。两组患者术后进行常规石膏固定、抗感染、脱水消肿治疗。术后48 h，指导患者开始足趾屈伸锻炼。术后14～21 d，拆除石膏，逐步进行功能性锻炼。术后6周，进行部分负重训练。确认骨折愈合良好后，开始进行完全负重行走训练。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术后Bohler角、Gissane角、VAS评分（术后1个月）、住院时间及骨折愈合时间。采用视觉模拟评分法评价患者疼痛程度，分值越高表明患者疼痛程度越严重。②使用AOFAS踝-后足评分系统（AOFAS）、健康调查量表-36（SF-36）评价两组患者术后1、12个月的足部功能恢复情况及生活质量[6]。③比较两组患者手术相关并发症发生情况，包括切口感染、切口裂开、皮缘浅表坏死。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关指标比较 观察组患者术后Bohler角、Gissane角均小于对照组，术后VAS评分低于对照组，住院时间、骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of related indicators between the two groups(±s)

表1 两组相关指标比较（±s）Table 1 Comparison of related indicators between the two groups(±s)

注：VAS，视觉模拟评分法

组别观察组（n=39）对照组（n=39）χ²值P值Bohler角（°）21.02±4.05 27.27±4.36 6.559＜0.05 Gissane角（°）105.45±12.29 118.78±13.25 4.606＜0.05 VAS评分（分）3.03±0.48 3.87±0.54 7.261＜0.05住院时间（d）6.28±1.70 16.65±2.85 19.515＜0.05骨折愈合时间（月）4.52±0.43 5.71±0.55 10.645＜0.05

2.2 两组足部功能恢复情况及生活质量比较 术后1个月，两组患者AOFAS评分、SF-36评分比较差异无统计学意义；术后12个月，观察组患者的AOFAS评分、SF-36评分均明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组足部功能恢复情况及生活质量比较（±s，分）Table 2 Comparison of foot function recovery and quality of life between the two groups(±s,scores)

表2 两组足部功能恢复情况及生活质量比较（±s，分）Table 2 Comparison of foot function recovery and quality of life between the two groups(±s,scores)

注：AOFAS，踝-后足评分系统；SF-36，健康调查量表-36

组别观察组（n=39）对照组（n=39）t值P值AOFAS评分术后1个月78.79±7.68 79.82±8.80 0.551＞0.05术后12个月86.76±4.48 93.23±5.77 5.531＜0.05 SF-36评分术后1个月53.34±5.79 49.68±6.75 2.570＞0.05术后12个月72.92±5.06 80.81±4.54 7.248＜0.05

2.3 两组手术相关并发症比较 观察组患者未发生手术相关并发症，对照组患者手术相关并发症率为20.51%，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。经换药等对症处理后，所有患者均好转，无需二期手术治疗。

表3 两组手术相关并发症比较[n（%）]Table 3 Comparison of surgery-related complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

跟骨骨折是一种常见的骨折类型，其中青年人占比高达90%。该类骨折多为关节内骨折，可累及跟距关节，术后恢复时间较长，且活动受限，疼痛明显，部分患者通常难以恢复至正常状态[7-8]。切开复位内固定术是以往治疗跟骨骨折的首选术式，多采取外侧“L”型入路，虽然能够达到较好的治疗效果，但并发症发生率较高，而微创理念的发展及微创技术的更新，使微创内固定手术成为替代传统术式的可能[9-10]。以往有报道显示，对Sanders型IIC骨折患者应用Essex-Lopresti复位技术，同时使用空心螺钉固定，可取得良好的效果[11]。也有研究在该技术基础上进行了改进，使用克氏针辅助复位，控制Bohler角度，进一步提升治疗效果[12]。也有学者对软组织情况不良的患者采取经皮螺钉+克氏针辅助复位，取得了较好的疗效[13]。由此可见，经皮入路微创治疗具有可行性，但由于外侧入路手术可使组织结构充分暴露，获得良好的足跟及关节复位，而对经皮入路微创手术能够达到相当的效果尚存在疑问。

本研究结果显示，观察组患者术后Bohler角、Gissane角均小于对照组，术后VAS评分低于对照组，住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，手术相关并发症率低于对照组（P＜0.05）；术后12个月，观察组患者AOFAS评分、SF-36评分均明显低于对照组（P＜0.05），表明经皮闭合复位微创内固定术具有一定的微创优势，但术后功能恢复方面不及切开复位内固定术。由于经皮技术无需做较大切口、暴露软组织及关节面，因此可降低感染、切口裂开等并发症发生率，同时，可最大限度的减少关节肿胀及周围瘢痕形成。但由于经皮微创术后Bohler角、Gissane角更差，因此，术后功能效果也不及切开复位手术患者。研究发现，Bohler角度与跟骨骨折患者预后直接相关[14]。经皮闭合复位术后，由于跟骨后关节面残余台阶较小，距下关节负荷转移，可能对功能结局造成严重影响[15]。尤其是跟骨粉碎性骨折患者，经皮闭合复位可能因关节面复位不足而影响患者远期功能恢复[16]。对于软组织情况及营养状况较差、跟骨结节大块撕脱、不能耐受切开复位手术的患者，可选择经皮微创内固定治疗。

综上所述，经皮闭合复位微创内固定术术后恢复更快，并发症更少，具有一定微创优势，但术后功能恢复效果不及切开复位内固定术，在临床治疗时，可根据患者情况进行选择。