乳腺癌术后化疗患者抑郁发生的危险因素及其与患者免疫状态的相关性

徐璐 朱佩祯 陈银巧 张鹏海 沈方敏

乳腺癌是女性发病率、死亡率均最高的恶性肿瘤，我国年增长率达3%～4%[1]。手术及化疗是其治疗的常用手段，但术后乳房的缺失或外形的改变及多次的化疗极易使患者产生负性情绪[2]。随着肿瘤治疗方式的改进，临床医生除了应关注疾病本身的治疗及部分躯体症状的改善外，更需对患者精神症状进行充分、及时的诊疗[3]。当前，对乳腺癌患者抑郁的影响因素已有报道，但因各调查地区患者疾病、治疗方法、社会客观因素等不同而导致结果不一[4-5]。同时，亦有研究发现肿瘤患者抑郁发生与细胞免疫相关[6]，但其具体相关性仍需进一步明确。本研究分析乳腺癌术后化疗患者抑郁发生的危险因素，并分析其与免疫状态的相关性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取永康市第一人民医院、永康市妇幼保健院、永康市中医院2016年1月至2019年12月收治的140例乳腺癌术后化疗患者的一般资料。患者均为女性，年龄 29～75（54.43±9.29）岁。纳入标准：（1）经影像及病理检查确诊为乳腺癌者，且至少接受过2次化疗；（2）预期生存期≥6个月；（3）小学文化程度以上，可进行有效的语言交流者。排除标准：（1）严重的智力或认知障碍者；（2）患有精神疾病，或合并严重心脏疾病、肝肾功能不全或其他感染性疾病者；（3）近期或正接受同步放疗、靶向治疗者。本研究经永康市第一人民医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 研究方法与分组 于入院时记录患者一般资料，包括：社会人口学资料（年龄、婚姻状况、文化程度、家庭月收入、付费方式）、临床资料（病理类型、临床分期、手术方式、化疗次数）、临床血液检验指标（WBC、Hb、血清白蛋白、血清肌酐、血清尿素氮）。并依据汉密尔顿抑郁量表24项版（Hamilton depression scale-24,HAMD-24）[7]评分将纳入研究患者分为抑郁组78例和无抑郁组62例，其中抑郁组年龄29～74（53.88±9.39）岁，HAMD-24 评分（22.15±7.54）分；无抑郁组年龄 40～75（55.11±9.18）岁，HAMD-24 评分（5.08±1.80）分；两组患者年龄、HAMD-24评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 观察指标

1.3.1 HAMD-24 该量表包含7个因子，即迟缓、认知障碍、睡眠障碍、焦虑/躯体化、体重、日夜变化、绝望感，共24条目。评分标准按照3级评分（10条）：无（0分），轻度～中度（1分），重度（2分）；5级评分（14条）：为无（0分），轻度（1分），中度（2分），重度（3分），很重（4分）。总分=3级评分＋5级评分，正常：＜8分；轻度抑郁：8～20分；中度抑郁：20～35分；重度抑郁：＞35分。

1.3.2 T淋巴细胞亚群检测 抑郁组患者于清晨抽取空腹肘静脉血，采用流式细胞计数仪（美国Becton Dickinson公司，型号：FACSCantoⅡ）测定T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 细胞），所有检测均严格按照试剂盒说明书进行。正常值：CD3+：53.89%～75.31%，CD4+：27%～51%，CD8+：15%～44%，CD4+/CD8+：0.95～2.11，NK：7%～40%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。符合正态分布的计量资料以 表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。抑郁发生危险因素分析采用二项分类多因素logistic回归，抑郁与T淋巴细胞亚群相关性分析采用Spearman秩相关。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 抑郁组患者在婚姻状况、家庭月收入水平、临床分期、化疗次数、Hb、血清白蛋白水平方面与无抑郁组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 乳腺癌术后化疗患者抑郁发生危险因素分析 以是否发生抑郁为因变量，将单因素分析有差异的因素（婚姻状况、家庭月收入水平、临床分期、化疗次数、Hb、血清白蛋白水平）设为自变量，引入logistic回归方程。结果显示，乳腺癌术后化疗患者抑郁发生的独立危险因素主要为家庭月收入、临床分期、化疗次数、Hb、血清白蛋白水平（均P＜0.05）。见表2。

表2 乳腺癌术后化疗患者抑郁发生危险因素分析

2.3 乳腺癌术后化疗伴抑郁患者HAMD-24与T淋巴细胞亚群相关性分析 通过Spearman秩相关分析HAMD-24中各因子得分（迟缓、认知障碍、睡眠障碍、焦虑/躯体化、体重、日夜变化、绝望感）与 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK细胞的相关性，具体数值见表3、4。结果显示，HAMD-24 总分与 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 细胞均呈负相关（均 P＜0.05），与 CD8+呈正相关（P＜0.05）；而在各因子分析中，睡眠障碍、焦虑/躯体化与 CD3+、CD4+均呈负相关（均 P＜0.05），与 CD8+呈正相关（P＜0.05），见表 5。

表3 乳腺癌术后化疗伴抑郁患者HAMD-24各因子评分

表4 乳腺癌术后化疗伴抑郁患者T淋巴细胞亚群比例（分）

表5 乳腺癌术后化疗伴抑郁患者HAMD-24量表与T淋巴细胞亚群相关性分析

3 讨论

乳腺癌术后化疗患者存在严重的情绪障碍，其中以抑郁最为常见。Gold等[7]报道44.5%的乳腺癌术后化疗患者存在抑郁，徐艳华等[8]发现乳腺癌术后抑郁发病率为61.54%，本研究中抑郁发病率为55.71%，虽各研究结果不同，但均提示乳腺癌术后化疗患者存在较高的抑郁发病率。且本研究提示抑郁的发生与婚姻状况、家庭月收入水平、临床分期、化疗次数、Hb、血清白蛋白水平均相关，分析原因，肿瘤治疗对于低收入家庭可造成不小的经济负担，而相关并发症的处理费用给患者带来了更多的经济和心理压力；且肿瘤临床分期越高代表着肿瘤进展程度越高，多次的化疗导致患者生化指标下降，免疫力和抵抗力减弱，加重了生理及心理的侵害；化疗药物不良反应可导致Hb减少，延误住院时间及化疗周期，影响化疗效果。有研究发现，低Hb水平是肿瘤不良预后的独立危险因素[9-10]。而血清白蛋白可以反映患者的营养状况及恶病质程度，白蛋白水平低的患者更容易出现抑郁。

同时，抑郁可使机体产生一种非特异性应激反应，长久的应激可改变各种主要免疫细胞的反应性，影响机体免疫功能。本研究发现，患者抑郁程度与CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK 细胞均呈负相关，与 CD8+呈正相关。这与Suzuki等[11]与Cui等[12]研究结果相似，肿瘤患者免疫功能强弱与抑郁的水平高低呈反比的关系，随着抑郁程度增加，机体T细胞增殖与活化进一步受抑制，细胞活性降低。在抑郁各因子中睡眠障碍、焦虑/躯体化与 CD3+、CD4+呈负相关，与 CD8+呈正相关。睡眠障碍、焦虑/躯体化是抑郁临床中常见的表现，多被误认为肿瘤相关并发症或躯体症状。有研究报道，机体免疫系统呈节律性的变化，长期失眠者外周血CD3+、CD4+细胞数量下降[13]；慢性睡眠剥夺也可导致小鼠T淋巴细胞亚群功能减弱[14]。抑郁与焦虑常相互影响，焦虑患者存在免疫细胞及细胞因子介导的免疫功能的异常，而免疫细胞核细胞因子在焦虑、抑郁发展过程中起到举足轻重的作用[15]。

综上所述，乳腺癌术后化疗患者抑郁的发生与婚姻状况、家庭月收入水平、临床分期、化疗次数、Hb、血清白蛋白水平密切相关，且与 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK细胞呈负相关，与CD8+呈正相关。因此，在临床实践工作中应结合上述因素，配合相应社会医疗保障制度，做好化疗期间健康宣教及药物不良反应的预防，避免抑郁各因素的协同作用而加重患者的抑郁。而对于存在抑郁的患者，应及时给予抗抑郁治疗并改善患者免疫功能。但本研究样本量较小，也未对患者作相应干预后抑郁的改善情况进行分析。在今后的研究中将扩大研究样本量，同时对患者进行前瞻性干预，以进一步验证本研究结论的临床意义。