支气管镜灌洗术联合特布他林治疗老年重症肺部感染合并慢性阻塞性肺疾病的临床价值

许静刚

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者常因上气道阻塞、狭窄症状而出现气流阻塞，严重影响患者的生活质量及身体健康[1]。肺部感染是由多种混合或高致病性细菌或耐药菌引起的ICU常见病，临床预后较差，可增加COPD患者的死亡风险。现阶段，临床治疗重症肺部感染合并COPD患者一般以清除气道分泌物、改善气道炎症及支气管扩张等为原则，常用药物有沙美特罗和特布他林等，其中特布他林具有良好的支气管扩张作用，可选择性作用于患者气道平滑肌，改善患者气道气流阻塞症状，提高气流通过性[2]。纤维支气管镜在临床呼吸道疾病中的应用较为广泛，其不仅具有良好的成像效果，同时还能准确采集痰液标本进行培养，对呼吸道疾病的诊断与治疗均具有重要价值[3]。本研究探讨特布他林联合支气管镜灌洗术治疗老年重症肺部感染合并COPD的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月至2020年1月宁波市海曙区第二医院重症医学科收治的112例重症肺部感染合并COPD老年患者，按随机数表法分为观察组（57例）和对照组（55例）。对照组男30例，女25例；年龄61～79岁，平均（66.5±3.4）岁；COPD病程4～17年，平均（10.58±3.25）年；体质量指数（BMI）21～32 kg/m2，平均（24.21±2.53）kg/m2；COPD肺功能分级[4]：Ⅲ级35例，Ⅳ级20例；临床肺部感染评分[5]（CPIS）8～10分，平均（8.65±0.73）分。观察组男33例，女24例；年龄62～78岁，平均（66.6±3.4）岁；COPD病程4～16年，平均（10.61±3.34）年；BMI19～33kg/m2，平均（24.30±2.47）kg/m2；COPD肺功能分级：Ⅲ级34例，Ⅳ级23例；CPIS 8～11分，平均（8.77±0.78）分。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[4]中重度COPD诊断标准；（2）符合美国胸科学会（ATS）《成人肺部和危重病患者真菌感染的治疗（2011）》[6]中重症肺部感染诊断标准；（3）基本生命体征稳定，年龄≥60岁；（4）患者或其家属同意参与本研究。排除标准：（1）合并弥漫性肺泡出血或严重活动性肺结核；（2）合并原发性脏器功能严重异常；（3）合并原发性血液、内分泌疾病；（4）合并呼吸道恶性肿瘤、其他部位急性感染或严重肢体创伤。

1.3 方法 两组均给予常规机械通气支持、抗感染及呼吸道异物清理等治疗，同时对患者生命体征、并发症及谵妄等进行监测并给予对症处理。对照组接受纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗，术前6h禁食禁水，行常规检查并行全身麻醉，常规镇静、镇痛，术前将呼吸机呼气末正压（PEEP）调至0 mmHg，吸入氧浓度调至100%，通气方式为同步间歇强制通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），将呼吸机与气管插管外口连接好，保持瓣膜的关闭端处于打开状态，采用纤维支气管镜（Olympus，BF-P30）从中进入，术后给予支气管肺泡灌洗，灌洗过程中应持续给予机械通气，气管插管放置纤维支气管镜；结合术前影像学检查，将负压从健康侧缓慢引至患侧，使气道分泌物充分排出，如有较多分泌物粘附在气管黏膜上，应先吸痰，如局部有大量分泌物，可反复行肺泡灌洗；为保证药敏试验和细菌培养结果的准确性，应保留灌洗液，整个手术过程在持续机械通气下进行，并对患者各生命体征进行监测，术后给予常规抗感染治疗。观察组除接受纤维支气管镜肺泡灌洗术治疗（方法同对照组）外，术后2 d联合特布他林（北京四环科宝制药，H20031123，0.25 mg），0.25 mg/次皮下注射，若患者症状未见改善可酌情重复给药一次，但每天注射剂量不超过0.50 mg，持续用药7 d。两组均于术后10 d评价疗效。

1.4 观察指标 治疗前后采集患者清晨肘正中静脉空腹血样5 ml，采用检测酶联免疫吸附试验检测D-二聚体（DD）、C-反应蛋白（CRP）、可溶性白细胞介素-2受体（SIL-2R），采用免疫比浊法检测免疫球蛋白M（IgM），试剂由青岛汉唐生物科技有限公司生产。治疗前后采用济南千司生物技术有限公司FGC-A+型肺功能检查仪检测患者尽力吸气后尽快吐出的用力肺活量（FVC），尽力吸气后的第一秒用力呼气量（FEV1），并根据FVC曲线计算最大呼气中段流量（MMEF25～75）及FEV1/FVC比值。对比两组胸痛、眩晕、心悸、震颤等不良反应，总不良反应率=各不良反应之和/总数×100%。

1.5 统计方法 采用SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后实验室指标比较两组治疗前CRP、D-D、SIL-2R及IgM差异均无统计学意义（≤0.914，均P＞0.05），观察组治疗后CRP、D-D、SIL-2R及IgM均低于对照组（t≥2.23，均P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后实验室指标对比较

2.2 两组治疗前后肺功能指标比较两组治疗前FEV1、MMEF25～75及FEV1/FVC差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组治疗后FEV1、MMEF25～75及FEV1/FVC均高于对照组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后肺功能指标比较

2.3 两组不良反应比较 两组总不良反应发生率差异无统计学意义（2=0.092，P＞0.05），见表3。

表3 两组不良反应比较 例（%）

3 讨论

气道有害气体、颗粒引起的气道炎症反应是影响COPD进展的主要因素，患者主要表现为气道持续性气流受限，如咳嗽、呼吸不畅、喘息、咳痰及咽部不适等[7]。而气道炎症反应与病原菌感染关系密切，合并肺部感染可进一步增加COPD患者致死及致残风险。大量研究指出，机体高凝状态与气道炎症反应是重症肺部感染患者病情进展的主要影响因素，气道炎症加剧易导致患者咳嗽、气促及发热等症状加重，而高凝状态则会加剧患者血管内皮细胞的损伤，使气道阻塞、狭闭风险持续上升[8-9]。

D-D与机体纤维蛋白溶解速率、免疫活性存在关联，在血液中的表达水平可反映机体高凝状态。CRP具有调节机体免疫功能的作用，人体免疫增强初期其在血液中的表达量会急剧上升。SIL-2R作为机体内活化淋巴细胞膜SIL-2R链的主要组成成分，可反映出机体淋巴细胞活化水平，当机体SIL-2R水平失调可引起机体多种炎性介质的释放，从而导致机体出现下游级联反应；当患者气道炎症加剧时会刺激机体免疫系统激活更多活性淋巴细胞，从而导致SIL-2R水平升高。而IgM作为人体初级免疫应答中最重要、最持久的抗体之一，其参与了机体绝大多数的免疫反应，是人体抵抗外源性病原体感染的主要细胞因子，其在血液中的表达水平可在一定程度上反应人体免疫调节稳定性[10]。

由于气道炎症、阻塞等对肺泡的损伤，COPD患者常表现为肺功能异常[11]。本研究结果显示对照组治疗后FEV1、MMEF25～75及FEV1/FVC等肺功能指标较治疗前明显改善，这表明纤维支气管镜肺泡灌洗术可减轻重症肺部感染合并COPD患者的气道阻塞症状，改善其肺功能水平。纤维支气管镜辅助下进行手术能及时、彻底地清除气道内的黏稠分泌物，同时可通过多次灌洗稀释痰液，加快排痰速度，有利于清除痰凝块及炎性细胞因子等致病源。观察组治疗后FEV1、MMEF25～75、FEV1/FVC、D-D、CRP、SIL-2R及IgM等指标均优于对照组。特布他林对2受体具有良好的兴奋作用，其可选择性作用于人体气道平滑肌的2受体，进而抑制支气管收缩，同时降低气道过敏性物质的水平，从而促进肺表面活性物质的分泌及纤毛运动，疏通气道并减轻黏液刺激，提高气道通过性，改善患者气道炎症及肺功能。

综上所述，支气管镜灌洗术联合特布他林治疗重症肺部感染合并COPD老年患者的疗效良好且安全性较高，可改善患者肺功能及外周血IgM水平，减轻气道炎症，具有临床推广价值。