急性脑梗死患者静脉溶栓后发生脑出血性转化的危险因素分析

周亚琼，吕晓丽

急性脑梗死是一种发病率及致死率均高的疾病，近年来发病率呈现上升趋势，严重影响患者的健康和生活质量[1]。目前，常规使用静脉溶栓治疗急性脑梗死，可改善患者症状和缺血脑组织功能，具有较好的治疗价值。但溶栓治疗可能诱发患者发生出血性转化，可能提示患者转归不良[2]。本研究拟分析急性脑梗死患者溶栓治疗后出现脑梗死出血性转化的危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月至2020年10月浙江省磐安县人民医院收治的急性脑梗死患者456例，纳入标准：（1）符合急性脑梗死诊断标准[3]；（2）脑梗死出现至溶栓时间≤4.5 h；（3）无其他脑部或神经血管疾病患者；（4）无凝血功能障碍患者；（5）患者及其家属自愿签署知情同意书。排除标准：（1）发病前3个月内出现脑梗死或脑出血者；（2）近期使用影响心率和血压药物者；（3）有精神疾病或不配合研究工作者；（4）疾病资料史不全者。

1.2 方法 所有患者行常规血液检验，包括血常规、生化及凝血功能；行静脉溶栓治疗：使用注射用阿普替酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，批号：S20110052，规格50 mg/支），按照0.9 mg/kg给药，先在1 min内注射占总剂量10%的剂量，再60 min内静脉滴注剩余剂量[4]。用药期间严格监护患者生命指标，如心、肝、肾及凝血功能等。

静脉溶栓治疗24 h后对所有患者进行头颅CT复查，检查患者脑梗死出血性转化情况。脑梗死出血性转化分为1型毛细血管型（非血肿型）和2型小动脉型（血肿型）[5]。其中非出血组426例，出血组30例。

1.3 观察指标 对两组患者病历资料归纳整理，收集患者年龄、梗死面积、发病至溶栓治疗时间、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和既往史等资料。NIHSS评分由本院非神经科医生对所有患者进行评定，评分≥16分视为中度以上缺损程度。既往史包括高血压、糖尿病、冠心病和是否吸烟等。

1.4 统计方法 数据采用SPSS21.0软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。多因素分析采用Logistic回归模型分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危险因素单因素分析 结果显示，年龄、饮酒史、高血压史及冠心病史不是静脉溶栓治疗后发生出血性转化的危险因素（均＞0.05），梗死面积、发病至溶栓治疗时间、溶栓前NIHSS评分、吸烟史、高脂血症史及糖尿病史均是静脉溶栓治疗后发生出血性转化结果的危险因素（均P＜0.05）。见表1。

2.2 独立危险因素分析 结果显示，梗死面积≥3 cm2、发病至溶栓治疗时间≥3.5h、溶栓前NIHSS评分≥16分及有糖尿病史均是导致静脉溶栓治疗后发生出血性转化的独立危险因素（均P＜0.05）。见表2。

表2 独立危险因素Logistic回归分析

3 讨论

脑出血性转化是一种可能恶化急性脑梗死患者神经功能损伤的并发症，会对患者造成长期影响。急性脑梗死有效治疗手段为静脉溶栓治疗，但容易诱发脑出血性转化[6]，因此不仅需要及时对患者继发脑出血性转化作出诊断和有效治疗，还需要寻找可能导致出血性转化发生的危险因素，从而进行有效预防，保证患者的预后。

大面积脑梗死患者的动脉主干、大脑中动脉主干以及其皮层支连续性卒中，病情严重且死亡率高，幸存患者容易产生肺部感染、消化道出血和其他严重并发症[7]。因此，梗死面积较大可能导致急性脑梗死患者转归不良。研究发现，大面积梗死可能引起溶栓治疗后患者发生脑出血性转化，梗死面积＞脑组织面积1/3时，可能增加出血性转化发生风险[8]。本研究结果显示，梗死面积≥3cm2是导致脑出血性转化的独立危险因素。

研究指出，溶栓治疗急性脑梗死具有4.5h时间窗，超过该时段使用溶栓治疗将增加以出血性转化为主的并发症风险[9]。同时，Masato等认为急性脑梗死患者在溶栓时间窗内进行治疗，随着治疗时间推迟，也可能会增加出血性转化的风险。本研究结果显示，治疗时间≥3.5h的患者更容易发生出血性转化。有研究利用丁苯酚治疗在时间窗后半段进行溶栓治疗的急性脑梗死患者，发现该药可能改善患者血管功能、调节机体内炎症和氧化反应，降低出血性转化发生风险，并且具有一定的安全性[10]。因此，发病到治疗时间越长，越可能引起患者发生脑出血性转化，而丁苯酚等药物可以缓解因治疗时间延迟导致脑部继发出血的恶化转归。

本研究结果表明，治疗前NIHSS评分≥16分是发生出血转化的独立危险因素，说明可通过NIHSS评分对患者转归情况进行预测。NIHSS评分是对患者脑梗死部位组织对应神经功能缺损程度的评价，评分越高代表患者功能缺损程度越严重，而神经功能正常与否代表患者预后状况，其功能损伤越严重，预后不良的风险越大。研究指出，当入院前NIHSS评分＞15分，大面积脑梗死患者发生出血性转化的风险更大[11]。研究发现，有糖尿病史、高脂血症、吸烟和饮酒史是出现出血转化的危险因素[12]。但本研究结果显示，仅有糖尿病与脑梗死患者溶栓治疗后继发出血有关。因此，可进一步研究其他基础疾病和出血性转化的关系，从而做出相应预防措施，以减少急性脑梗死患者出现转归问题的风险。

综上所述，梗死面积≥3cm2、发病至溶栓治疗时间≥3.5 h、溶栓前NIHSS评分≥16分及有糖尿病史是导致静脉溶栓治疗后发生出血性转化的独立危险因素，对此可作及早干预，改善患者预后。