临床护理路径在重型颅脑损伤多模态微创联合监测中的应用

张勤致，阳建国

重型颅脑损伤患者生命体征及血流动力学极不稳定，如何控制颅内压及稳定血流动力学是临床治疗中的重要环节，而有效的颅内压及血流动力学监测则为临床治疗成功的前提。目前重型颅脑损伤多模态功能监测技术及理念，特别是微创联合监测技术已为多数学者所认可[1]，脉搏指数连续心排血量（PICCO)及颅内压（ICP）等微创监测技术亦已为大家所接受[2]。而加强对患者多模态微创联合监测的规范化、专业化、流程化护理管理，对于正确测量PICCO、ICP等参数数值，减少导管留置时间、住院时间及导管相关并发症，提高家属护理满意度，改善患者预后具有重要意义。为此，本文探讨了临床护理路径在重型颅脑损伤多模态微创联合监测中的应用效果，以期为临床提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集湖州市第一人民医院神经外科2016年1月至2020年3月治疗的重型颅脑损伤患者91例。纳入标准：（1）有明确的头部外伤史，伤后有意识障碍；（2）头颅CT影像显示有颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿和脑干损伤等；（3）格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分；（4）患者家属对本研究方案知情同意，并签有知情同意书。排除标准：（1）于1周内因治疗无效死亡者；（2）既往有严重性基础疾患者；（3）严重多发伤致多器官功能不全者；（4）因家属原因，放弃相关系统性治疗者；（5）因各种原因中途放弃相关治疗，提前出院者；（6）出院后失联者；（7）病情随访未达到6个月者。依据术后护理方法不同而分为两组：对照组（44例）及观察组（47例），对照组予常规护理方法干预，观察组予临床护理路径方法干预。两组患者年龄、性别、GCS评分、瞳孔散大、颅脑伤情、术中初始颅内压及手术治疗方法差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性，见表1。该研究治疗及护理方案通过本院医学伦理委员会批准。

表1 临床资料比较

1.2 方法 所有患者术后均转入重症监护室予PICCO、ICP等多模态微创联合监测，同时根据监测结果实施机械通气治疗、液体治疗、血管活性药物治疗、镇痛镇静、控制颅内压、优化脑灌注及稳定血流动力学等相应治疗。

对照组予常规护理方法：做好置PICCO管前准备，准备好穿刺所需物品，正确连接设备并排气备用；做好置管配合，熟悉置管流程，预见性地提供每一步骤所需物品，密切配合医生顺利完成置管操作，有力地保障了患者的安全；做好ICP、PICCO的导管护理，保证所有导管连接通畅，避免折叠、扭曲，妥善固定，避免导管堵管，导管护理过程中严格无菌操作，保证ICP导管头皮出口端及PICCO动脉导管的穿刺点均用无菌敷料覆盖；做好参数监测及病情观察，床位护士及时预见性捕捉有价值的临床信息，通知医师采取措施；做好并发症的护理，发现ICP导管引流不通畅时，及时通知医师疏通，PICCO导管内发生血栓堵塞管道时，床位护士应及时抽出血块加以疏通，冲洗管道时严防空气栓塞，ICP导管头皮出口端及PICCO导管皮肤穿刺处出现红肿、渗血、渗液，应及时予消毒，如患者出现寒战、高热，应立即拔管；做好拔管护理，防止拔管后渗出。

观察组在上述常规护理基础上采取临床护理路径进行护理干预：（1）患者入住急诊监护室或重症医学科后，安排专人护理（即床位护士或责任护士），责任护士立即对家属进行宣教，责任护士应充分了解患者病情，并制定相应的临床护理路径表，并将制定好的临床护理路径表发给家属让其详细了解，同时让家属签署临床护理路径知情同意书；（2）在PICCO动脉导管置留前，责任护士协助医师对家属做好PICCO监测的相关知识介绍及答疑，并对家属进行心理疏导，提高家属对ICP、PICCO等多模态微创联合监测的必要性以及安全性的认识，消除家属的不良情绪，争取家属的积极配合；（3）PICCO置管通常于术后当天进行，置管前准备及置管配合详细情况同对照组，但与对照组不同的是责任护士必须严格按照制定好的临床护理路径表上进行，并且每完成一个步骤护士必须签字确认；（4）术后第1天，每小时检查1次PICCO、ICP导管的固定情况，确保导管通畅，同时详细记录导管的位置、外露刻度、导管是否滑动、与头部ICP导管相连的引流袋的高度及脑脊液引流量等信息；每小时进行1次镇痛镇静评分，确保患者处于最佳镇痛镇静状态；（5）术后第2天，由护理组长或护士长进行全面督查及指导，查看各项临床护理路径措施执行情况以及护理记录情况，对护理过程中出现的问题，进行认真分析讨论，找出解决问题的方法；（6）术后第3天，重新评估导管滑脱的危险级别，重新调整固定导管；PICCO导管皮肤穿刺处应每天更换3M透明敷贴，ICP导管头皮出口端为无菌纱布覆盖，责任护士应提醒医师打开敷料了解头皮穿刺部位固定、渗出及是否红肿等情况，及时消毒、换药及妥善固定ICP导管；常规留取脑脊液化验，了解颅内病情，留取ICP引流袋脑脊液时需严格无菌操作；（7）术后第4天开始，做好并发症的护理，如导管的通畅堵塞护理，穿刺部位的红肿、渗血、渗液护理，预防导管非计划性拔管护理，预防颅内感染护理等；（8）患者头部病情稳定，颅内压有效控制时可考虑拔除ICP监测导管，拔管后密切关注头皮渗出及红肿情况，并作相应记录；患者血流动力学各项指标正常，可考虑拔除PICCO导管，动脉导管拔除后按压15～30 min，并加压包扎，予1.0～1.5 kg沙袋压迫6～8 h，同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况[3]。

1.3 观察指标 记录平均住院时间、住院费用及导管留置时间，堵管、血栓、菌血症、颅内感染及非计划性拔管等导管相关并发症，记录家属护理满意度评分（100分为满分，分数越高说明满意度越高）以及6个月后GCS。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般恢复情况比较 观察组平均住院时间、住院费用及导管留置时间均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组一般恢复情况比较

2.2 两组并发症发生情况比较 观察组发生堵管2例，血栓1例，菌血症或颅内感染2例。对照组发生堵管8例，血栓6例，菌血症或颅内感染8例，非计划性拔管4例。两组并发症发生率差异有统计学意义（2≥4.239，P＜0.05）。

2.3 两组护理满意度、预后比较 观察组家属护理满意度（93.78±4.56）分高于对照组（87.22±5.03）分（t=7.087，P＜0.05）。术后6个月，观察组GCS评分良好25例，中残12例，重残3例，植物生存5例，死亡2例，恢复良好率为78.72%（37/47）；对照组良好16例，中残9例，重残6例，植物生存4例，死亡9例，恢复良好率为56.82%（25/44）。观察组恢复良好率高于对照组（2=5.022，P＜0.05）。

3 讨论

临床护理路径是根据临床实际需要而制定的一种护理模式，按照路径表使患者接受系统的、流程化的护理干预[4]，是一种科学高效的护理新模式，具有计划性、针对性、可视性及可操作性[5]。有学者研究显示，临床护理路径能减少PICCO监测导管的留置时间，还可明显减少堵管、血栓、动脉导管感染及非计划性拔管等导管相关并发症的发生。笔者认为PICCO是用于液体管理的新技术，其监测多项重要血流动力学指标，在稳定血液动力学及控制容量方面具有重要的临床意义。临床护理路径能减少PICCO监测导管的留置时间，说明临床护理路径有助于较早稳定患者的血流动力学，稳定的血流动力学又能有效控制颅内压、优化脑灌注，因而有助于较早拔除头部ICP监测导管。由此可见，临床护理路径不仅能减少PICCO监测导管的留置时间，还能减少ICP监测导管的留置时间。众所周知导管拔除时间越早，相应的堵管、血栓、导管感染及非计划性拔管等发生概率就越少。本研究中观察组PICCO与ICP导管留置时间较对照组明显降低，堵管、血栓、菌血症、颅内感染及非计划性拔管等导管相关并发症发生率较对照组低，这与观察组采取临床护理路径有密切的关系。

研究显示，临床护理路径能降低患者住院时间及住院费用，提高家属满意度，改善患者预后[6-7]。笔者分析如下：临床护理路径使诊疗、护理工作有序，减少遗漏项目，缩短患者住院天数；避免了工作的遗漏和人为的延迟，减少了工作的盲目性，使护理工作变得有预见性及有针对性，减少了护理意外事件的发生；有利于各项工作的协调，提高了工作效率，使患者在最短时间内获得高质量的诊疗护理.减少了资源浪费，从而降低了患者的医疗费用；责任护士对家属的尊敬，与家属的积极沟通，不但能获得家属的积极配合与理解，还能提高家属对医护人员及医院的满意度；降低患者住院天数本身就有利于降低患者的医疗费用。该研究中观察组平均住院天数及住院医疗费用较对照组明显降低，家属满意度、患者恢复良好率较对照组好，与上述学者的研究结果一致。笔者认为，除上述原因外，导管相关并发症，特别是颅内感染及菌血症的发生率下降是患者住院天数及住院医疗费用降低、患者预后改善的重要原因。