入科6h乳酸清除率在预测心源性休克患者预后中的作用

王俊峰，斯小水

心源性休克由心脏泵血功能不足导致，早期给予有效治疗，可明显提高抢救成功率，改善预后，但由于不同类型休克具有不同的血流动力学变化，因此对患者预后评估主要以中心静脉压、平均动脉压、心排指数等指标，而缺乏统一定量指标[1]。急性生理学及慢性健康状况评分（APACHEⅡ）常用于大样本结局验证，对于小样本病例受各种因素制约易产生判断误差。休克时，无氧代谢发生率提高，与之相关的酸性代谢产物也随之增多，其中就包括乳酸。血乳酸与组织血液灌注能力密切相关，体现能量代谢和脏器功能；血乳酸清除率关系着休克病情发展。这两种指标已被确认为评估感染性休克预后的关键指标，但对心源性休克预后的评估价值还需深入探讨[2]。本研究分析早期乳酸清除率对心源性休克患者预后的评估价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省义乌市中心医院2016年1月至2019年12月收治的96例心源性休克患者，根据28 d转归情况分为存活组（52例）和死亡组（44例）。存活组男27例，女25例；年龄33～79岁，平均（55.3±5.2）岁；基础心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病35例，风湿性心脏病7例，扩张型心肌病4例，病毒性心肌炎4例，其他类型2例。死亡组男23例，女21例；年龄35～80岁，平均（56.2±5.3）岁；基础心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病34例，风湿性心脏病5例，扩张型心肌病2例，病毒性心肌炎2例，其他类型1例。两组上述资料差异均无统计学意义（均＞0.05）。

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合心源性休克诊断标准[3]；（3）收缩压在90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以下，持续时间超过30 min，或需要服用升压药使收缩压保持90 mmHg以上；（4）肺循环淤血，或左心室充盈压增加；（5）存在精神状态改变、皮肤湿冷、少尿、动脉血乳酸增高中1种及以上症状。排除标准：（1）严重肝肾功能障碍；（2）神经、精神障碍；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）药物导致酸中毒；（5）先天性代谢病；（6）恶性肿瘤；（7）血液净化治疗者；（8）入组前已施行体外膜肺氧合（ECMO）治疗。

1.2 方法 患者入院后行心电监护、吸氧，监测血压、氧饱和度、中心静脉压及肺楔嵌压等；给予利尿剂和扩血管药物；改善呼吸功能；积极调整容量状态，给予正性肌力药物对抗休克，血管活性药稳定血压；保持酸碱平衡，纠正水、电解质紊乱，维护内环境稳定。如果患者存在急性冠状动脉综合征，则给予抵抗血小板聚集药物，防止血液凝固，扩充冠状动脉药物，改善血脂等；如果有必要，可进行呼吸机治疗，有创监测血流动力学，实施主动脉内球囊反博术（IABP），进行体外膜肺氧合治疗（ECMO），给予介入或外科手术等。

1.3 观察指标（1）临床资料，包括患者性别、年龄、血压、心率、心功能、原发心脏病、尿量及预后等。（2）入科时和入科6h的动脉血乳酸值及入科6 h乳酸清除率，检测仪器采用美国M型血气生化分析仪。乳酸清除率=（入科时动脉血乳酸值―入科6h动脉血乳酸值）/入科时动脉血乳酸值×100%。（3）影响患者预后的危险因素。

1.4 统计方法 数据用SPSS26.0统计软件进行分析，计数资料比较采用2检验；计量资料用均数±标准差表示，采用检验；危险因素分析采用Logistic多因素回归分析。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 死亡组APACHEⅡ评分高于存活组，左心室射血分数、红细胞压积均低于存活组（均＜0.05）。两组性别比、年龄、体质量指数、基础心脏病、介入手术、外科手术、实施IABP、ECMO、白细胞计数、血小板、pH值及血糖等指标差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组动脉血乳酸、乳酸清除率比较死亡组入科时和入科6h动脉血乳酸值高于存活组，乳酸清除率低于存活组（均＜0.05），见表2。

表2 两组患者动脉血乳酸、乳酸清除率对比

2.3 心源性休克患者预后的多因素分析 APACHEⅡ评分、入科6 h乳酸清除率是心源性休克患者预后的独立危险因素（均＜0.05），见表3。

表3 心源性休克患者预后的Logistic多因素分析

3 讨论

心源性休克是心脏泵血功能不足，无法维持最小心输出量，心输出量降低，血压下降，有效血容量锐减，组织器官灌注不足，机体微循环瘀滞，造成缺血缺氧和代谢紊乱性疾病，可致身器官功能损害[4]。患者发病后，短时间内出现不间断低血压、尿少、意识障碍，随病情发展，可见丧失意识，严重威胁生命[5]。

心源性休克病情进展迅速，预后差，病死率高。其预后受多种因素影响，如未能及时治疗，可发展为多器官功能障碍综合征，此时增加心输出量并不能有效改善患者预后；为此，积极寻找能有效预测患者存活与死亡的适宜指标尤为重要[6]。APACHEⅡ在危重症病情和预后评估方面的应用较为广泛，能准确评估大样本研究中涉及的病情严重程度评估，预测病死率；但是在小样本研究中，因易受患者自身健康状况、治疗方案、患者对治疗的不同反应等诸多因素影响，对预后判断容易造成偏差。临床调查显示，心源性休克疾病患者早期动脉血乳酸水平与预后关系较为紧密，患者休克时，组织灌注不足，增强无氧代谢，乳酸等酸性代谢产物就会大量产生，因此可根据血乳酸水平评估预后[7]。感染性休克患者在早期集束化治疗中，3h内必须监测动脉血乳酸水平，并在6 h复查，如果动脉血乳酸水平超过4 mmol/L，就可判定组织灌注成功改善[8]。乳酸清除率可动态显示乳酸变化，是预后评估的指标之一，敏感性和特异性均较高。动脉血乳酸水平持续较高提示病情恶化；动脉血乳酸水平慢慢降低，而乳酸清除率升高，说明病情好转。本研究死亡组APACHEⅡ评分高于存活组，左心室射血分数、红细胞压积低于存活组，入科时、入科6 h动脉血乳酸值高于存活组，入科6h乳酸清除率低于存活组。APACHEⅡ评分、入科6 h乳酸清除率是心源性休克患者预后的独立危险因素。这提示应将这两项指标结合起来，综合判断预后，能达到更为有效的临床价值。