双管喉罩复合无肌松技术全身麻醉在老年患者下肢骨科手术中的应用效果

张博，王金忠，王旭璐

随着我国社会人口老龄化的加剧，老年患者行下肢骨科手术占比不断上升。部分老年患者伴有严重腰腿痛病史，或长期使用抗血小板、抗凝血药物等，无法进行椎管内麻醉操作，全身麻醉成为这类患者的首选麻醉方式。老年患者多合并心、肺及脑等器官病变，基础情况差，因此选择合适的全身麻醉方式是提高老年患者麻醉质量的关键。本研究拟探讨双管喉罩（PLMA）复合无肌松全身麻醉应用于老年患者下肢骨科手术的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2020年12月浙江省杭州市第九人民医院收治的采用全身麻醉下行下肢骨科手术患者100例，入选标准：（1）年龄≥65岁，男女不限；（2）ASA分级为II～III级。排除标准：（1）麻醉药物过敏者；（2）评估为困难气道者；（3）过度肥胖，存在呕吐反流及误吸风险者；（4）本身存在咽喉部感染或其他病理改变者；（5）存在严重心、肝及肾等重要脏器疾病者。

采用随机数字表法分为观察组及对照组，各50例。对照组男28例，女22例；平均年龄（73.1±4.2）岁；体质量（65.2±6.8）kg；ASA分级为Ⅱ级47例，Ⅲ级3例。观察组男30例，女20例；平 均 年 龄（75.3±6.4）岁；体 质 量（63.1±7.4）kg；ASA分级为Ⅱ级45例，Ⅲ级5例。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法 两组术前常规禁食8 h、禁水4 h。入室后监测血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、心电图、有创血压及脑电双频指数（BIS）。经面罩吸纯氧5 min后，对照组采用气管插管肌松全身麻醉：依次静脉推注咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、罗库溴铵0.5～0.8mg/kg及舒芬太尼0.5～1 g/kg麻醉诱导，3～5 min后插入气管导管，经听诊确定气管导管位置良好，行机械通气。通过丙泊酚及瑞芬太尼靶控输注进行麻醉维持，根据手术情况间断追加罗库溴铵。

观察组采用PLMA复合无肌松全身麻醉：麻醉诱导过程中不使用罗库溴铵，其余药物同对照组，诱导后置入双管喉罩，2次不成功者改气管内插管，并从本组剔除，判断喉罩位置标准：（1）正压手控通气无明显阻力和无异常气流声从口腔发出；（2）PETCO2波形正常；（3）听诊颈前区无漏气杂音；（4）听诊双肺呼吸音与术前相同；通过丙泊酚及瑞芬太尼靶控输注进行麻醉维持，术中保留患者自主呼吸，并根据自主呼吸情况使用PSV及SIMV模式给予呼吸支持。

两组均调整麻醉维持药物，稳定BIS值45～55，PETCO2维持在35～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），术中维持液体出入量大致平衡，并根据血流动力学情况不断调整瑞芬太尼和丙泊酚用量，平均动脉压（MAP）和心率（HR）维持在基础值的80%～120%。若术中HR＜50次/min，静注阿托品0.5 mg；若HR＞120次/min，静注艾司洛尔0.3 mg/kg；若MAP＜基础值的80%，静注麻黄碱5 mg；若MAP＞基础值的120%，静注乌拉地尔0.2 mg/kg。手术完成后，停止使用麻醉药物。评估拔除气管内插管（喉罩）标准：患者意识完全清醒，肌张力恢复正常，握拳有力，自主呼吸平稳，可遵嘱抬头时间＞5 s，吸空气5 min左右末梢血氧饱和度（SpO2）≥95%。符合拔管指征后将喉罩或气管导管拔出，待Aldrete改良评分达10分后送患者至病房[1]。

1.3 观察指标 记录两组麻醉诱导前（T0）、置入气管导管（喉罩）后1 min（T1）、切皮时（T2）、拔除气管导管（喉罩）时（T3）的HR、MAP和SpO2。记录从手术完成到拔除气管导管（喉罩）时间，观察并记录苏醒拔管期患者呛咳、躁动情况以及术后咽喉疼痛发生率。

1.4 统计方法 数据采用SPSS22.0软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HR、MAP和SpO2比较 两组T0和T2时间点HR和MAP差异均无统计学意义（t≤1.24，均P＞0.05），对照组T1和T3时间点HR和MAP显著高于观察组（t≥2.37，均P＜0.05），两组各时间点SpO2差异均无统计学意义（t≤1.03，均P＞0.05）。见表1。

表1 两组各时间点HR、MAP及SpO2比较

2.2 拔管时间及不良反应情况 对照组者手术完成到拔除气管导管（喉罩）时间 为（29.5±8.9）min，观 察 组 为（13.3±5.9）min，差异有统计学意义（t=10.73，P＜0.05）。对照组苏醒拔管期发生呛咳33例，躁动13例，术后咽喉疼痛17例；观察组苏醒拔管期发生呛咳10例，躁动3例，术后咽喉疼痛8例；两组上述不良反应发生率差异均有统计学意义（2≥4.32，均P＜0.05）。

3 讨论

老年患者下肢骨科手术是临床比较常见的外科手术，硬膜外麻醉也是这类手术常选用的麻醉方式，但硬膜外麻醉对患者和手术类型有一定的要求和限制[2]。随着麻醉水平的提升和麻醉安全理念的不断更新，老年患者下肢骨科手术麻醉方式不再只限制于椎管内麻醉，全身麻醉也不再成为老年患者的“禁忌”，在保证手术安全的前提下，选择对老年患者影响最小的全身麻醉方式是目前临床麻醉需解决的重要问题。

与传统的气管插管全身麻醉相比，PLMA复合无肌松技术不使用肌松剂，避免了麻醉后肌松残余的不良反应，包括肌张力未完全恢复造成的老年患者手术后苏醒延迟、低氧血症、咳嗽无力及术后呼吸系统并发症等[3]。本研究结果表明，不使用肌松药可使复苏时间缩短，苏醒质量高，且老年患者下肢骨科手术对肌松要求不高，无肌松喉罩技术完全能够满足此类手术需求[4]。PLMA属于第三代喉罩，也称为食管引流型喉罩，相较于第一代普通喉罩与第二代气管插管型喉罩，PLMA采用了双管结构并改进了套囊，增加了一根对食管起密封和引流作用的引流管，通过引流管很容易放置胃管从而将误吸的发生率降至最低[5]。PLMA通气管采用与人体喉部解剖弧度相匹配的预成型设计，操控性更强，置入更简单快速。而气管插管操作时由于喉镜的置入以及插管时对声门和气管的强烈刺激，可导致明显的血流动力学波动[6]。本研究结果显示，对照组插管时HR及MAP明显高于观察组（均P＜0.05），这与喉罩置入时不刺激声带及气管黏膜感受器，降低了交感神经的兴奋作用相关[7]。同时两组患者在各时间点SpO2差异无统计学意义（均P＞0.05），说明PLMA复合无肌松技术可安全保障老年患者下肢骨科手术的术中通气，满足患者的氧合需要。同时，观察组术后咽喉疼痛的发生率也明显低于对照组，这可能与PLMA置入后不需要充气，套囊内压力低，对咽喉腔壁的压迫小有关[8]。

综上所述，PLMA复合无肌松全身麻醉用于老年患者下肢骨科手术可减少由于插管操作导致的心血管应激反应，且麻醉用药少，术毕苏醒快，拔管后呛咳、躁动及咽喉痛等短期不良反应发生率低，值得临床推广。