缺血性脑卒中患者吸入性肺炎危险因素研究进展

郭清源，和意娴，杨慕维，蔡恩丽

（云南中医药大学护理学院，云南昆明，650500）

脑卒中是中国成人致死、致残的首位病因［1］，作为重大慢性非传染性疾病，其严重危害着我国国民的身体健康。缺血性脑卒中是由于脑供血动脉狭窄或闭塞导致的脑组织缺血坏死，具有高致残率、高死亡率的特点，占全部脑卒中的69.6%～70.8%［2］。吸入性肺炎（AP）是缺血性脑卒中患者较为常见的并发症之一。研究［3-4］显示，有19%～33%的缺血性脑卒中患者并发AP，病死率高达20%～34%，如若AP未被及时识别而耽误最佳救治时机，极易造成患者疾病预后不佳、恶化甚至死亡。本文对缺血性脑卒中AP危险因素相关研究进行综述，以期为疾病预防的进一步研究提供思路。

1 缺血性脑卒中吸入性肺炎的概述

AP主要指患者意外吸入呼吸道分泌物、胃内容物或其他刺激性液体后引起喉反射性痉挛和喘鸣剧咳伴气急等症状，严重者甚至发生低氧血症或呼吸窘迫综合征等［5］。传统观点认为，脑卒中后吞咽困难和意识障碍造成的误吸是引起AP的重要发病机制。缺血性脑卒中患者AP发生率较高，可能与多巴胺递质异常有关［6］。脑卒中常导致黑质多巴胺能神经元受损，神经递质多巴胺产生减少，导致舌咽神经、迷走神经、颈部副交感神经节感觉神经纤维释放的神经肽P物质减少，引起吞咽反射和咳嗽反射减弱，增加患者肺部感染的风险［6］。另外，有研究表明［7］，缺血性脑卒中发生后，人体内的CD3+、CD4+以及CD8+T细胞数量与正常状态相比明显下降，使免疫系统处于休眠状态，免疫系统的休眠是由于机体缺血所致，缺血又与误吸密切相关，两者相互联系造成肺部感染。

2 缺血性脑卒中患者吸入性肺炎的危险因素

缺血性脑卒中后引起AP的危险因素多种多样，多种因素相互作用最终导致疾病的发生。研究［8］表明，意识障碍是AP的首要危险因素，吞咽困难是缺血性脑卒中后发生AP的最为常见的危险因素和致病因素，发生率为37%～78%，吞咽障碍与误吸直接相关。此外，年龄、性别、吸烟史、低蛋白血症、胃食管反流病、留置胃管、口腔疾病、抑酸剂、基础疾病、脑卒中后认知障碍等均为缺血性脑卒中患者AP的危险因素。

2.1 一般情况

2.1.1 年龄：高龄患者是脑卒中的主要发病人群。有研究［9］表明，年龄可作为预测缺血性脑卒中后AP的发生的一项独立预后影响因子。由于缺血性脑卒中的高龄患者自身脏器功能和机体免疫力减退，其抵抗力往往低下，这使得机体对病原体的易感性增加，从而增加了AP发生的风险。Jing等［4］研究表明，随着年龄的增长，缺血性脑卒中患者的误吸风险也在增高，而误吸风险高往往预示着患者更易发生AP。刘钢［9］通过研究表明，年龄≥65岁的老年脑卒中患者更易并发肺炎。庄景义等［10］研究进一步发现，年龄≥75岁的高龄脑卒中患者若并发AP，则疾病治愈率降低，且年龄越大，死亡风险越大。但到目前为止，作为缺血性脑卒中患者AP的独立危险因素，年龄的具体界定尚未统一，仍需进一步研究确定。

2.1.2 性别与吸烟史：吸烟与性别以及脑卒中的发生发展密切相关，Satoshi等［11］均通过研究表明，男性缺血性脑卒中患者比女性更易发生肺炎，考虑可能与雌激素保护作用有关。Nakamura［5］通过研究表明，男性脑卒中患者AP发病率较女性更高。另有研究［12］资料显示，吸烟是公认的卒中危险因素，而一手烟和二手烟作为暴露因素在男性群体中暴露程度较高。缺血性脑卒中患者的吸烟行为，不仅会引起气道、肺实质和肺血管的慢性炎症，还会使气道内分泌物增加，分泌物过度分泌导致气流阻塞而增加缺血性脑卒中患者AP发生的风险［13］。目前，关于性别、吸烟史与缺血性脑卒中后AP的发生的确切关系尚待确认。

2.2 意识障碍

意识障碍的缺血性脑卒中患者吞咽及咳嗽反射均受抑制，导致呼吸道分泌物排出受阻而引起AP的发生；同时患者多伴有颅内高压，易引起呕吐，从而增加误吸发生的风险。相关研究［14］显示，有超过90%的意识障碍患者会发生口腔分泌物的吸入，意识障碍的脑卒中患者发生AP的风险则更高。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）可直接评估缺血性脑卒中患者神经功能缺损程度［15-16］，卒中病情程度不同，则患者表现出的意识障碍程度也不同。Garavelli等［17］发现当缺血性脑卒中患者神经功能缺损评分NIHSS≥10.5分时，其并发非神经系统并发症（AP、吞咽困难等）的风险显著增高。格拉斯哥昏迷指数（GCS）作为评判患者昏迷程度的指标，可间接判断缺血性脑卒中患者神经功能受损程度［18］。有研究［19］表明，GCS评分可作为卒中相关性肺炎的独立预测因子。国内研究［9］表明，入院后24 h内GCS≤9分的缺血性脑卒中患者并发肺炎的风险是GCS＞9分患者的15.18倍。严重卒中是卒中后误吸的独立危险因素，但关于GCS的临床预测价值也一直存在争议。

2.3 吞咽障碍

吞咽障碍是缺血性脑卒中常见的并发症之一，患者因缺血性脑卒中后双侧皮质脑干束损害而导致吞咽困难、饮水呛咳，最终造成误吸而发生AP。有研究［20］表明，伴有吞咽障碍的缺血性脑卒中患者AP发生率明显高于无吞咽障碍者，吴梦媛［21］通过研究也得出了同样的结论。缺血性脑卒中患者发生吞咽障碍后，营养物摄入也受到明显影响，营养摄入不足时则发生低蛋白血症，导致其免疫功能受到限制，从而引起AP［22］。吞咽障碍影响缺血性脑卒中患者的呼吸、进食、消化道病原菌定植、营养不良等，这些相关临床反应，是患者发生 AP的重要原因［23］。有研究［24］证实，使用吞咽困难筛查方案识别缺血性脑卒中后AP的高危患者并进行适当干预，可有效降低AP的发生率。吞咽障碍是缺血性脑卒中患者AP的重要危险因素，对其进行有效干预可预防AP的发生。

2.4 胃食管反流病（GERD）

缺血性脑卒中患者GERD的发生尤其以卒中后意识障碍、管饲饮食者发生率更高。因食管下括约肌、胃平滑肌收缩无力或活动不协调，缺血性脑卒中患者胃内容物反流的机会大大增加，这也进一步增加了AP发生的风险。有研究［25］表明，缺血性脑卒中急性期应用鼻饲的重症患者GERD和误吸的发生率较高，通过调节肠内营养输注的速度和量可减少AP的发生。对于行气管插管或气管切开的缺血性脑卒中患者而言，在胃内容物潴留量大的情况下，GERD的发生极易导致AP。GERD是缺血性脑卒中患者发生AP的危险因素之一，但目前相关的临床研究不多，且其发病机制仍未完全明确。

2.5 低蛋白血症

缺血性脑卒中患者常合并低蛋白血症，这与患者吞咽障碍、意识障碍、营养状况不佳、卒中后应激反应、合并感染等因素相关。有研究［26］指出，低白蛋白水平可能是缺血性脑卒中患者AP的独立预测指标，且AP风险与白蛋白水平呈反比。Tomasz等［27］研究发现，缺血性脑卒中患者较低的血清白蛋白水平与较高的血清皮质醇水平相关，过低的血清白蛋白水平不利于疾病恢复，且患者易发生AP等并发症。邓英等［28］研究结果显示，低白蛋白组脑卒中患者的误吸风险较正常白蛋白组更高。血清白蛋白水平降低与缺血性脑卒中患者AP的发生存在一定相关性，可能与机体免疫力下降有关，但其具体机制仍需进一步研究。

2.6 口腔疾病

口腔是呼吸道感染的重要途径，口腔中的大量定植菌通过误吸极易造成AP。口腔疾病作为缺血性脑卒中患者AP的一项危险因素，常与患者口腔卫生情况不佳有关［29］。缺血性脑卒中患者的吞咽、咀嚼、咬合、刷牙和漱口等口腔相关行为受损，造成口腔内食物潴留、细菌大量繁殖，导致龋齿、牙周病等多发，极易引起AP的发生［30］。Jing等［4］学者研究发现，口腔健康状况不佳的缺血性脑卒中患者，尤其在急性期，更易发生误吸而致AP。麦向凡等［31］研究表明，良好的口腔护理能有效保持缺血性脑卒中患者口腔清洁，同时利于减少AP等并发症的发生。口腔疾病与缺血性脑卒中患者AP的发生有一定相关性，故对该危险因素的进一步研究对预防AP有重要意义。

2.7 留置胃管

长期留置胃管在缺血性脑卒中患者预防AP方面仅能提供有限的保护作用［32］，留置胃管本身也是AP的危险因素。Langdon等［33］认为留置胃管增加了缺血性脑卒中急性期后患者发生AP的风险；同时观察到73%鼻饲患者主要在留置胃管2～4 d后发生AP。李杭娟等［22］的研究表明，鼻饲饮食增加缺血性脑卒中患者反流误吸风险，长期留置胃管使口腔自净功能降低，使胃管成为细菌定植的主要场所之一。居置波等［32］认为缺血性脑卒中患者通过鼻饲饮食后存在口咽部细菌定植，这增加了患者发生AP的风险。目前，胃管的放置增加缺血性脑卒中AP风险的证据仍然模棱两可，对该因素的危险程度仍需进一步探究。

2.8 抑酸剂（PPI）

急性缺血性脑卒中患者入院时，临床常选用PPI来预防患者并发的应激性溃疡出血，但PPI也会通过减若胃酸作用而增加患者AP发生的风险。刘钢［9］通过研究表明，PPI应用于缺血性脑卒中患者会破坏其胃内酸碱平衡，当患者胃内定植菌被误吸到口咽部而进入呼吸道，极易引起AP。宋泰金等［34］通过研究发现，PPI的使用与脑卒中后AP的发生具有有相关性，且使用高剂量PPI的缺血性脑卒中患者AP的发生率较使用低剂量者更高。PPI与缺血性脑卒中后发生AP有一定联系，可能是其独立危险因素［9］，但因AP存在很多病因及影响因素，目前研究仍存在争议，需要今后不断探索证实。

2.9 基础疾病

对于存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、心脏相关疾病等基础疾病的缺血性脑卒中患者，其AP的发生率有所增加。若缺血性脑卒中患者合并COPD，其咳嗽反射减弱、无力排痰、呼吸道防御性减弱而极易发生AP。有研究［35］发现，合并COPD的缺血性脑卒中患者误吸风险和住院时间均大大增加。若患者合并糖尿病，其免疫功能则更加低下，且血液中高糖环境对细菌的繁殖更为有利，因此更容易并发肺部感染［36］，且多项研究显示糖尿病是卒中相关性肺炎（SAP）的独立危险因素之一［9-10，37］。若患者合并心脏疾病，其肺循环障碍及肺淤血等症状会增加AP发生的风险［9］。有研究［19］表明，房颤、充血性心力衰竭等可作为脑卒中后AP的独立预测因子，合并心脏疾病的缺血性脑卒中患者更易并发肺部感染。基础疾病及缺血性脑卒中的发生受多种因素的影响，故基础疾病对缺血性脑卒中患者并发AP的具体机制有待进一步研究。

2.10 脑卒中后认知障碍（PSCI）

PSCI是脑卒中常见的并发症之一，是指卒中后出现的认知损害，持续到6个月时仍存在不同程度的认知障碍［38］。存在认知障碍的缺血性脑卒中患者，对进食时机、进食量、食物性状、进食速度等缺乏正确判断，且反应迟钝、吞咽反射减弱，易出现误吸而发生 AP［39］。另外，PSCI患者自理能力较差，可因口腔清洁不彻底而导致口腔状况不佳，这不仅增加缺血性脑卒中患病风险，还会增加卒中后AP的发病风险［29］。目前，对PSCI的临床研究尚少，其对缺血性脑卒中患者AP的具体影响机制尚未明确。

3 小结

由于缺血性脑卒中患者AP的发病率是可控的，因此找出导致该疾病发生的最相关的危险因素并进行及时的预防和治疗尤为必要。目前认为吞咽障碍所致的误吸是缺血性脑卒中后发生AP的最为常见的危险因素和致病因素［8］。本文所述的各项危险因素在缺血性脑卒中后AP的发生、发展过程中具有相关作用，医务人员在临床工作中对上述危险因素进行针对性干预，对缺血性脑卒中患者预防AP具有重要意义。同时，在治疗该病方面，如预防性用药、调节肠道菌群干预等治疗措施仍需进行大规模临床随机对照实验研究，以提供高级别临床证据。