国内延续性护理发展现状

韩 媛，刘 琴，王帅颖

（昆明医科大学第三附属医院胃与小肠外科，云南昆明，650118）

慢性病高发病率与老龄化进程加快是全球经济快速发展的过程中，各国医疗保健领域面临的一个共同趋势。截至2019年末，中国60周岁及以上人口为2.54亿人，预计到2025年，中国60岁以上老年人口将突破3亿人［1］，全国慢性疾病导致的死亡率逐年增加［2］。老年患者及慢性病患者对医疗护理的需求，并不仅仅局限于医院，越来越多的患者需要医院-社区-家庭为一体的协调性、连续性护理服务。传统的护理理念下，患者出院就意味着护患关系的结束，护理工作大部分的重点仍主要强调住院期间的照顾，患者出院后缺乏连贯性和协调性的可利用医疗资源［3］。这种观念也会使得出院患者的再住院率增高［4］。延续性护理的引入、实施和推广，满足了患者从医院到社区、家庭之间，医疗护理服务无缝连接的需求。本文主要就国内延续护理的研究进展作一综述。

1 延续性护理的背景及定义

1947年，在美国联合委员会的一份研究报告中，最早提出了延续性护理的理念，报告中提出：当患者从医院或其他医疗机构转移到社区或家庭时，他们所接受的治疗和护理也应该不间断地同步转移到社区或家庭［5］。20世纪70年代，随着医疗制度的革新，患者希望医护工作者能够在他们出院后继续提供持续的、协调的医疗服务，帮助他们完成疾病的后期康复［6］。20世纪80年代，随着疾病诊断治疗分类标准（DRG）实施，患者的住院时间受到制约，越来越多的患者在疾病尚未完全痊愈时提前出院，转入社区或家庭继续治疗。出院后，由于患者自我护理能力低下，家属照护达不到预期目标等原因，许多患者出现不同程度的病情恶化。随着出院患者对延续性护理的需求增加，在美国发展起来的一种新的护理模式—“transitional care”，经过多年的理论与实践探索，国外形成了三个典型的延续护理模式：APN延续性护理的质量-成本模式、护理主导的延续护理模式、以患者为中心居家医疗+延续护理模式［7］。

20世纪90年代，“transitional care”这一模式引入国内，并被翻译为过渡期护理和延续性护理。目前，国内学者大多采用美国老年医学会（American Geriatrics Society）对延续性护理的定义［8］：设计一系列的护理活动，以确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时，所接受的健康服务具有协调性和连续性。此定义中，患者受的照顾场所不仅仅局限于医院，还包括了社区、家庭及其他长期护理机构。

2 延续性护理的发展

2.1 延续性护理发展现况

2.1.1 延续性护理实施现况：《中国护理事业发展规划（2016-2020年）》指出：拓展护理服务领域，将加快社区护理发展和开展延续性护理服务作为主要任务［9］。目前，全球对延续性护理极其重视，各医疗机构相继建立了“延续性护理服务中心”［10］，国内各级医院紧跟医疗改革步伐，结合内地护理的实际情况，开展延续性护理。目前延续性护理开展较为普遍，延续性护理服务中心的建立取得了积极的效果。王莉等［11］对全国28个省的44所二、三级医院慢病延续性护理开的展情况调查结果显示，二、三级医院慢病延续性护理开展较普遍，但在服务内容、形式、规范体系方面没有达成统一。罗传惠等［12］的研究指出，部分三级综合医院建立了延续护理服务中心，并取得积极成效。

2.1.2 延续性护理涵盖范围：目前，国内延续性护理的重点仍放在死亡率较高，对医疗体系带来较大负担的疾病，尤其是在通过预防措施可以改变预后情况的疾病，如在慢性病管理中居前位的高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤等［7］。各学者研究结果均证实，延续性护理的推广和实施，对慢性病的管理具有重要意义。张冰倩［13］的研究显示，延续性护理干预小组，为脑卒中患者提供专业的家庭康复指导，对提高脑卒中患者自我照护能力有重要意义。吕婵［14］的研究证实延续性护理的应用可提高糖尿病足高危患者足部护理知识掌握率和自我管理能力。郝冬兰［15］的研究证明了延续护理不仅进一步提高了老年高血压患者的血压控制水平，同时也有助于改善患者的生活质量，提高患者对护理服务的满意度。刘振华等［16］的研究证实基于微信平台予以乳腺癌患者院外延续性护理可提高患者依从性，利于上肢功能恢复、生活质量提高及护患和谐。王双妮等［17］的研究指出：院外延续性护理可提高癌痛患者的服药依从性；缓解患者疼痛症状；提高患者生活质量，减轻患者抑郁状态。此外，延续性护理在外科术后、PICC置管后、产褥期、骨科、神经外科、泌尿外等研究也逐渐增多［18-21］。张扬等［22］的研究就侧重于外科出院患者，包括成立延续护理小组、建立个人信息档案，发放健康指导手册、制定延续护理计划、电话家庭和基于网络平台的随访。

2.1.3 延续性护理护理人员现况：目前，国内延续性护理对护理人员尚未有明确要求，大多未经过专业培训，多为临床各科室护士担任，其延续护理知信行水平有待加强［23］。简平等［24］采用问卷调查方法对护理人员进行调查，结果显示：三级、二级和社区医院护士延续护理知信行均处于中等水平；护士延续护理知识、行为得分三级医院最高，其次是二级医院，社区医院最低。张丽等［25］对本科毕业护士进行调查发现：本科毕业生对延续护理模式的认识程度较低，获取延续护理知识的途径不规范，对延续护理的应用模式缺乏了解。

2.2 延续性护理发展存在问题

2.2.1 延续性护理发展不平衡：国内延续性护理起步相对于国外而言起步较晚，尚处于起步阶段［26］。虽然国内大部分医疗机构都开始实施延续性护理，但由于相关法律法规不完善，各单位医院的实施情况不一样。相对于三级医院已成立延续性护理中心，延续护理在基层县医院尚处于起步阶段，没有形成规范化体系［12］。因此，应加快延续性护理相关法律法规的建立，以确保不同地区，不同级别医院实施同质化的延续性护理，从而实现无缝转诊。

2.2.2 针对成长阶段和疾病不同阶段过渡期的延续护理较少：在热点研究方面，国外更注重延续护理的干预模式及效果的研究，涉及某一疾病从婴儿到青少年的过渡［27-28］，而国内多侧重于疾病本身的研究［29］，对于成长阶段的延续性护理及疾病不同阶段过渡期的护理较少涉及［7］。各医院社区，应扩大延续性护理的涵盖范围，力求做到不同疾病不同患者不同阶段的全方位延续性护理。

2.2.3 针对不同疾病不同过度阶段的延续性护理内容形式单一：目前，延续性护理内容单一，外科系统护士最常采用一般问候、定期复查、管道护理，内科护士多采用一般问候、定期复查、饮食指导、康复指导。形式固定，多为电话随访、QQ或微信交流群［30-31］。各医疗机构及社区康复机构，应根据患者的实际需要和病情特点，拓展延续性护理服务的内容，丰富延续性护理方式［32］，以确保患者出院后仍可以得到有效的护理。

2.2.4 患者参与感低，影响延续性护理效果：患者出院后，自我感觉身体状况得到有效改善，进而对疾病的关注度降低。同时由于医院与社区之间延续性护理的交接、方式不同，导致患者出院后遵医行为降低，再入院风险增加。对于需要延续性护理服务的患者，出院前相关医务人员要详细向其介绍延续性护理相关内容，掌握患者联系方式，并约定延续性护理的最佳时间［33］，以确保患者在出院后能够享受协调、延续的护理服务。

2.2.5 护理人员有限且缺乏规范性培训：护士的能力是保证延伸护理有效实施的基础［34］。目前，国内延续性护理人员多由临床护士担任，由于临床护士工作繁忙，缺乏延续性护理的规范系统性培训，延续性护理水平参差不齐。而且，护理人力资源的有限性也是局限医院延续护理服务供给的主要问题［35］。各医疗单位，应加强延续性护理人员的规范培训，以确保出院患者的护理有效且连续，降低患者再次住院率。

3 小结

随着健康中国政策的推进以及人口老龄化的趋势，国内对延续性护理的需求越来越急迫，国内学者对延续性护理的研究也日益增多。据知网可视化分析，近10年国内有关延续护理的发文量总体呈上涨趋势，从2012年开始明显增长，2018年年发文量突破千篇。研究［36］指出，延续性护理事业面对着新的发展和挑战，政府应出台相应法律法规，以实现护理服务的持续性，满足出院患者延伸性的服务需求。总之，国内延续性护理在快速普及和发展的同时，也存在不可忽视的问题，医院在大力推行延续性护理时，要着重解决目前存在的问题，以便更好地实施延续性护理，进而为国内人口老龄化的现状提供更好的医疗护理服务。