MOSES-HoLEP术围手术期的护理

孟 瑾，王 敏，祝 枫

（南京医科大学附属苏州医院1.泌尿外科；2.护理部，江苏苏州，215001）

良性前列腺增生（BPH）为老年男性常见的一种排尿障碍疾病，主要表现尿频，夜尿增多，尿不尽，尿潴留等症状，严重影响生活质量，BPH患者如尿路梗阻症状严重或伴有并发症，手术为其重要治疗方法。随着钬激光技术的发展，经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）成为公认的治疗BPH“新金标准”，HoLEP术是利用钬激光，钝性分离前列腺增生的腺体与外科包膜的间隙，将增生的腺体从包膜内完整地剜除，再以组织粉碎器将组织切成碎块吸出体外。苏州市立医院东区2018年12月—2019年5月实施MOSES-HoLEP术40例，均取得较好的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者40例，男性，年龄56～91岁，剜除前列腺质量7.9～57.9 g，术前国际前列腺症状评分为18～30分，PSA值1.03～35.2 ng/mL，其中有11例患者术前行经会阴前列腺穿刺术后，穿刺13个点位，排出前列腺癌。本组患者满足各项手术指征，术后病情稳定，无发生重大并发症及死亡病例。本组老年患者具备良好的沟通交流能力以及正常理解能力，对自己疾病和手术知情，治疗依从性好。经过整体护理干预，本组患者均顺利康复出院。

MOSES-HoLEP治疗方法：钬激光功率设定在100 w（2.5J 40Hz），通过钝性分离前列腺增生腺体与外科包膜的间隙，将增生腺体从包膜内完整地剜除，剜除时间在2～25min，前列腺窝钬激光凝固止血，无创面出血，引流尿液澄清，术后留置三腔硅胶20号或18号导尿管，气囊注水30～40 mL，术后立即予持续膀胱冲洗。本组患者膀胱冲洗时间为12～24 h，术后拔除导尿管时间为3～6 d，术后住院时间2～7 d。

2 护理

2.1 术前护理

本组患者手术前予常规心电图，前列腺B超，以及残余尿测定等影像学检查，并且根据实验室检查结果，了解患者肾功能情况，及前列腺特异性抗原，PSA值＞4 ng/mL者，予经会阴前列腺穿刺活检术，病理检测排除前列腺癌的可能，尿潴留患者留置导尿管。合并糖尿病的患者，在内分泌科医生协作下，调整血糖达到外科手术要求范围，空腹血糖低于6 mmol/L，控制尿路感染。合并心血管疾病的患者，予评估心脏功能，监测血压变化，心脏有支架管置入者，长期服用抗凝药物如阿司匹林、华法林等，术前1周予停服口服药，或改用皮下注射低分子肝素钠治疗，观察抗凝药物的不良反应，监测国际标准化比值。高血压患者可在术晨口服降压药。糖尿病患者需要监测血糖变化。术前做好心理支持，由同一护理小组床位护士全程实施整体护理，增加患者的信任及对手术信心，做好手术交接单的评估记录。

2.2 术后护理

2.2.1 膀胱冲洗护理：患者术后立即予持续膀胱冲洗，使用3 L袋等渗冲洗液进行密闭式膀胱冲洗，根据引流尿液颜色调整冲洗速度，术后尿色为澄清色，速度调整为60～80 d/min，如患者在床上活动或翻身后，尿色变淡血性，可以加快冲洗速度80～140 d/min，避免血块形成，等渗冲洗液悬挂高度为距离耻骨联合60 cm，使用宽胶带在三腔导尿管分叉处高举平台式固定在小腹或腹股沟处，防止尿管打折受压，保持导尿管引流通畅，定时挤压导尿管。在冲洗过程中，密切观察患者病情变化及主诉，如出现小腹胀、尿液由尿道口漏出等情况予立即夹闭冲洗液，排除导尿管气囊破裂，导尿管脱出，或导尿管堵塞等异常情况，给予及时解痉处理。本组患者膀胱冲洗时间为12～24 h，患者尿色澄清后予停止持续膀胱冲洗。

2.2.2 留置导尿管护理：患者使用的是三腔硅胶导尿管，导尿管质地较硬，气囊接口处做好导尿管黄色标识，妥善固定，避免活动牵拉引起不适，每日使用温水清洗尿道口，去除尿渍和血渍，待干后使用洁悠神喷尿道口及导尿管与引流袋连接处，1天2次，每次3喷，引流袋倾倒尿液后及时密闭。在导尿管留置期间，指导患者多饮水，保证尿液在2 000 mL/d，教会患者下床活动时集尿袋及时倾倒排空尿液，使用S型钩固定在病员服最后1粒扣子上，保证集尿袋在膀胱平面以下，防止尿液逆流发生。本组患者导尿管拔除时间为术后3日。

2.2.3 镇痛管理：疼痛作为第五大生命体征，一直是困扰外科手术患者的一个突出问题［1-2］。静脉自控镇痛是通过静脉输液通路连接PCA泵，实现患者自我控制给药的常用手术后镇痛技术［3］。护士是手术后PCA泵实施的主要管理者［4-5］。PCA护理质量直接影响到患者的术后镇痛效果和舒适度［6］。本组患者，手术前1天，床位护士对患者进行疼痛及镇痛知识宣教，护士使用视觉模拟评分法（VAS）：即1条10 cm长的标尺，用数字0～10表示不同的疼痛强度，两端分别代表无痛（0 cm，计0分），最痛（10 cm，计10分），教会患者正确使用该评分尺。手术后由麻醉医生安装PCA泵及配液，静脉PCA泵内镇痛药物剂量可使用3 d，术后由手术室带回静脉PCA泵，护士通过患者评估自己当前疼痛程度的点，测得相应的疼痛评分，在术后返回病房时，以及术后4 h、8 h、12 h、16 h、24 h，分别让患者自行评估疼痛，之后的每班评估疼痛情况以及静脉PCA泵使用性能及安全使用情况，正确评估静脉穿刺部位以及PCA泵与输液通路连接处情况，注意通路的箭头标志是否指向下行方向，指导患者正确自控镇痛的方法和间隔时间，全面评估镇痛效果，并判断用药后的不良反应情况发生，及时遵医嘱处理PCA泵的不良反应，并在护理记录处理过程，每班交班记录PCA泵使用情况，自控追加次数，以及记录静息痛和活动痛的评分，本组患者术后2～3 d撤除PCA泵。

2.2.4 术后静脉血栓栓塞症（VTE）预防：在VTE预防方面，使用Caprini风险评估模型［7］筛查静脉血栓高危患者，电子版嵌入护理及医疗住院电子病历中，对入院24 h、转科、病情变化（术后及术后第1天及病情加重）等患者由床位护士进行VTE的风险评估，并填写电子评估单［8］，在评分＞5分时，医生电子病历系统会自动弹跳出提示医生，提醒临床医生合理选择基础、物理及药物等预防措施。由于本组患者为老年人，护士在手术前通过教学视频及讲解示范两种模式，教会患者踝泵运动，术前患者通过考核能熟练掌握运动步骤及运动时间。手术后，患者意识完全恢复后指导患者床上踝泵运动，要求25～40次/d，5次/h的频率。指导患者多饮水，每日量化，饮食宜清淡，适当的食用新鲜蔬菜和水果，以增加膳食纤维素的摄入量，促进肠道蠕动，促进排便，增加高蛋白饮食如牛肉、鱼类、蛋类等，促进伤口修复。术后第1天，患者在床位护士协助下予早期下床活动，做好三腔导尿管固定及夹闭PCA泵，做好首次下床活动指导及预防跌倒措施。

2.2.5 尿失禁的预防措施：患者在术后拔除导尿管后，在排尿过程中有尿液喷出的感觉，患者会出现不适应感，并出现一过性尿失禁情况，指导患者使用成人尿不湿，或者使用保鲜袋套在阴茎上，预防尿液流出，指导患者提肛肌运动，患者平卧，跟呼吸同步，吸气时予缩紧肛门，呼气时予放松，指导患者每日做3组，25次/组。术后1周，本组患者自我评价尿失禁症状消除，排尿通畅。

3 讨论

MOSES-HoLEP术虽然已经是较为成熟的技术，但围手术期的护理工作与患者手术是否顺利以及术后康复息息相关。本组患者为老年人，护士在疼痛和VTE的预防中予多种形式的指导，采用通俗易懂的语言进行讲解，患者配合程度良好，术后持续膀胱冲洗时间12～24 h，时间较短，导尿管拔除时间3～6 d，患者术后1周尿失禁症状消除，排尿通畅，患者满意度较高。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。