1例Stanford A型主动脉夹层合并尿毒症患者的围手术期护理

2021-11-30徐曼丽胡岳秀苏云艳

中西医结合护理 2021年2期

徐曼丽，胡岳秀，苏云艳

（南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科，江苏南京，210008）

主动脉夹层是最凶险的心血管急症，未经外科手术治疗的急性Stanford A型主动脉夹层死亡率极高，发病48h内，每小时死亡率增加1.0%，2周内死亡率80%［1］。尿毒症合并主动脉夹层是一种罕见且更加危重的疾病。医院科室2020年6月收治1例尿毒症合并主动脉夹层患者，患者病情复杂，经过严密的治疗和精心的护理后康复出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男性，40岁，以“主动脉夹层”收入院。患者2020年6月1日在医院行透析治疗过程中突发背部疼痛，行胸腹主动脉CTA提示主动脉夹层（Stanford A型），升主动脉明显扩张，较宽处管径约6.8 cm。患者既往有高血压病史12年，给予硝苯地平缓释片治疗，效果欠佳。患者有慢性肾功能不全病史4年，2年前开始行腹膜透析治疗。有卒中史，脑出血病史12年。入院后立即给予心电监护。于2020年6月2日在全麻下行Bentall+次全弓置换术，手术过程顺利。术后转入监护室，给予以监测生命体征，维持呼吸循环稳定，床边血液滤过等处理后病情稳定，于6月8日转入普通病房。患者6月8日心脏彩色多普勒超声检查显示人工机械主动脉瓣开放活动尚可，人工血管血流通畅，少量心包积液，EF45%。继续给予强心利尿，营养支持，腹膜透析，改善心功能等治疗。患者于6月17日康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

导致主动脉破裂的主要因素是收缩压和左室射血速度的大小，所以要控制血压和心率。患者入院查体：神志清，体温36.6℃，呼吸17次/min。血压160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133kp）（左上肢），158/105 mm Hg（右上肢），211/117 mm Hg（左下肢），197/107 mm Hg（右下肢），经皮血氧饱和度（SPO2）96%。护理要点：①立即安置患者进ICU，嘱患者绝对卧床休息，防止夹层血肿扩大或继续破裂。避免用力过度（如排便用力、剧烈咳嗽）；协助患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；指导患者多食用新鲜水果蔬菜及粗纤维食物；适当使用缓泻剂，如开塞露、乳果糖口服溶液（杜密克）等，保持大便通畅。②患者双侧桡动脉，股动脉，足背动脉搏动均可触及。医生要求患者目标血压控制在120～130/70～80 mm Hg，遵医嘱立即给予降压药盐酸乌拉地尔注射液（亚宁定）12.5mg静脉推注，15min后复测血压161/106mmHg（左上肢）。遵医嘱给予亚宁定30 mg/h持续静脉泵入，严密监测血压变化。10 h后血压降至125/70 mm Hg，立即停止亚宁定静脉泵入。

2.2 术后护理

2.2.1 血压管理：主动脉夹层患者术后血压过高会导致吻合口破裂出血，血压过低会引起终末器官灌注不良［2］，因此术后血压管路至关重要。护理要点：①准确运用血管活性药。患者术后当天给予正性肌力药多巴胺（3.0-6.0）μg/（kg·min），米力农0.3 μg/（kg·min）持续静脉泵入，扩血管药盐酸尼卡地平注射液（0.3～0.9）μg/（kg·min）持续静脉泵入，并持续监测动脉血压。患者目标血压控制在120～130/70～80 mm Hg，患者术后5 d动脉血压维持在104～164/59～81 mm Hg，心率维持在74～99 s，窦性心律。同时每班测量1次四肢血压，及早发现可能出现的分支血管阻塞及组织灌注不良。②精确控制出入量。血容量改变易引起血压异常，术后应准确记录每小时液体出入量。给予术后补液80～110 mL/h，患者术后当天总入量1738 mL，总出量2160 mL，患者术后当天出超422 mL，术后第1天出超300 mL。

2.2.2 呼吸道管理：Stanford A型主动脉夹层患者术后极易出现低氧血症［3］。该患者体外循环时间182 min，深低温停循环时间15 min，更加重了低氧血症的发生。护理要点：①患者术后回室立即给予机械通气，调整呼吸机模式为同步间歇指令通气，氧浓度（FiO2）设置为100%，呼气末正压（PEEP）设置为8 cmH2O。10 min后复查血气氧分压（PaO2）343.2 mm Hg，调整氧浓度为80%。②每小时听诊双肺呼吸音，评估是否需要吸痰。吸痰前协助患者翻身，拍背。吸痰前后给予患者1 min纯氧吸入。吸痰过程中动作轻柔，严密观察生命体征。③术后6 h患者意识清楚，四肢肌力4级，生命体征正常，血气指标正常，遵医嘱给予拔除气管插管。给予面罩氧5 L/min吸入。患者拔除气管插管后5 h复查动脉血气PaO278.9 mm Hg，PCO257.8 mm Hg。1 h后再次复查血气PaO263.1 mm Hg，PCO261.0 mm Hg，汇报医生，遵医嘱给予无创呼吸机辅助呼吸。设置呼吸机模式为ST模式，FiO250%，PEEP 8 cmH2O。使用无创呼吸机3 h后复查血气PaO295.6 mm Hg，PCO253.0 mm Hg，撤除无创呼吸机，给予患者双鼻氧3 L/min持续吸入。

2.2.3 出血的预防：急性Stanford A型主动脉夹层手术创面大，手术时间长，技术难度大，吻合口多，凝血因子和血小板破坏严重，出血是该手术最常见，最严重的并发症［3］。护理要点：①该患者经胸骨正中切口进胸，术中全身肝素化，予鱼精蛋白中和肝素。术中共置换长约10 cm的人工血管，手术时间5 h 35 min。术中出血2200 mL，给予输注悬浮少白红细胞，血浆，血小板，冷沉淀共1100 mL。术毕回室立即查激活全血凝固时间（ACT）153 s，ACT是检测血凝时间的一种客观有效的方法，正常ACT生理值是范围90～130 s。②术中放置心包、纵膈、胸腔引流管，用胶布缠绕引流口并粘贴固定在皮肤上。观察各引流管引流液的色、质、量，定时挤压引流管，保持引流管通畅。密切观察伤口敷料和引流口周围有无渗血。术后10 h心包纵膈引出淡血性液体300 mL，胸腔引出淡血性液体50 mL。③患者术后需长期口服华法林抗凝，服用华法林期间容易引起出血，住院期间每日监测凝血指标，根据凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR）调整华法林用量。抗凝期间观察患者渗血情况，牙龈、皮肤、泌尿系统的出血情况。

2.2.4 血液滤过的护理：患者慢性肾脏病5期，需行连续静脉-静脉（CVVH）血液滤过治疗。护理要点：①静脉置管的护理：患者入院后第1天在局麻下行左股静脉穿刺置管术。置管部位敷料每天更换1次，有渗血及敷料污染及时更换。患者血滤过程中随时检查管路，防止受压，打折，扭曲，脱出［4］。治疗完毕，以脉冲方式注入生理盐水10 mL冲洗管腔内血液，再注入稀释后的肝素盐水5 mL正压封管，防止血液返流。②抗凝剂使用的护理：该患者给予枸橼酸钠抗凝。与传统的肝素抗凝相比，这种方法为局部抗凝，应用安全，能够显著降低患者的出血风险［5］。设置枸橼酸钠初始泵入速度为170 mL/h。葡萄糖酸钙泵入速度1 g/h。复查血气2 h/次，治疗过程中根据滤器后，外周游离钙及血气分析结果进行调整。控制滤器后的游离钙离子浓度在0.25～0.35 mmol/L，体内游离钙离子浓度在1.0～1.35 mmol/L［6］。③监测和记录指标：血滤过程中严密监测患者的生命体征，准确记录患者每小时超滤液的量。术后当天累积超滤液1460 ml，术后第1天累积超滤液2700ml。术后第7天肾科会诊，建议继续腹膜透析，透析方案为低钙腹膜透析液（乳酸盐-G1.5%）2000 mL×1袋（7-10-13-16-19-22，过夜），注意监测腹膜透析出超量。出院后继续规律腹膜透析。

2.2.5 饮食护理：国内腹膜透析中心调查显示：97.96%腹膜透析患者出现营养不良且程度不同［7］，严重阻碍患者的术后康复。因此饮食护理也是该患者护理的重要一环。护理要点：①增加优质蛋白的摄入，足够的蛋白可以增加抵抗力，促进伤口的愈合。稳定性腹膜透析患者每天的蛋白质损失量为5～15 g，其中白蛋白占2/3，建议腹膜透析患者的蛋白质摄入量为（1.2～1.3）g/（kg/·d），其中至少 50% 是高生物效能蛋白［8］，如牛奶、鸡、鸭、鱼、肉、蛋等，因为这一类蛋白质在人体的利用率较好。②限盐，控制饮食中磷、钾、钠的摄入。血钠过高易形成高血压和心力衰竭。透析患者每日盐摄入量不应超过6 g，避免食用含盐量高的食物，清淡饮食。过多的磷可出现骨骼病变和皮肤瘙痒，血钾过高易造成心脏骤停。减少食用含磷，含钾高的食物，如浓汤，动物内脏，零食饮料，坚果类等。