1例成人门静脉海绵样变性患者行肝移植的加速康复护理

王 婷，罗鸿萍

（华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科，湖北武汉，430300）

门静脉海绵样变性（CTPV）是指由各种原因（主要为炎症）引起的门静脉完全或者部分栓塞而导致门静脉周围侧支循环形成，因外观像海绵样改变而得名，也称为门静脉海绵状血管瘤，1869年由 Balfour和Stewart首次报道［1］。儿童中主要为原发性，多由门静脉先天发育异常所致，成人多为继发性，常由血栓栓塞所引起。据文献报道，50%以上的CTPV发病原因不明，以原发性为主［2］。门静脉海绵样变性主要为肝外型门静脉高压症的表现，脾肿大、脾功能亢进、腹水、食管胃底静脉曲张、上消化道大出血以及门静脉高压症性胃病等。治疗方式主要包括贲门周围血管离断术、Meso-Rex手术及其改良术式［3-4］、脾肾分流、门体分流、内镜下注射硬化剂或套扎曲张静脉，TIPSS手术以及肝移植［5］。因为门静脉海绵样变性的患者行肝移植是极具挑战的手术，所以其护理上也需要更为精细和全面，现将医院收治的1例成人门静脉海绵样变性成功行肝移植病例的加速康复护理体会介绍如下。

1 临床资料

本例受体男性，57岁，因“体检发现肝脏占位性病变10天”入院。30年前行阑尾切除术；2013年因“食管胃底曲张静脉破裂出血”行贲周血管断流术；2017年3月因“门静脉血栓，上消化道出血”行经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPSS），术后长期华法林抗凝治疗。频繁发作肝性脑病，长期口服乳果糖及乳果糖灌肠。有磺胺类药物过敏史。吸烟30年，平均每天3支。无家族疾病史。入院查体可见肝掌和蜘蛛痣，腹部陈旧性手术疤痕。

实验室检查：肝功能Child-Pugh评分10分，C级。糖链抗原19-9（CA19-9）49.45 U/mL升高，癌胚抗原（CEA）8.54 ng/mL升高，甲胎蛋白（AFP）正常。丙肝抗体定量14.17 S/CO。彩超提示肝右后叶直径约1.5cm低回声病灶，考虑肝细胞癌，门静脉左支显示不清，考虑血栓栓塞，肝内胆管结石，胆囊结石。CT提示肝右后叶病灶，考虑肝癌，肝硬化，下腔静脉至门静脉主干支架置入术后改变，门静脉主干血栓，肝动脉门静脉瘘，左內叶及右后叶动静脉畸形，胆囊结石，食管胃底静脉曲张，脾脏切除术后，胃壁水肿增厚。结合病史及影像学检查，术前诊断：①肝细胞癌（BCLC A期）；②丙肝肝硬化，门静脉高压症，食管胃底静脉曲张，门静脉高压性胃病；③门静脉血栓，门静脉海绵样变性，TIPSS术后，肝性脑病；④脾切除术后。因术前评估病人肝储备功能差，无法耐受常规手术切除肿瘤或肿瘤微波固化术等治疗方式，故拟行同种异体原位肝移植术。

患者手术顺利，术毕带气管插管转入ICU。于术后7 h拔除气管插管，术后12 h转回普通病房，术后常规预防感染，术后第1天开始应用甲强龙、他克莫司和吗替麦考酚酯抗排斥反应。甲强龙递减至口服剂量8 mg/d，根据血药浓度调整他克莫司用量。术后第1天开始使用低分子肝素抗凝治疗。术后常规检测门静脉及动脉血流，出院前门静脉、动脉血流良好。出院前复查门静脉CT，显示门静脉血流通常，肝脏灌注良好。术后恢复顺利，仅有术后第4天并发右侧胸腔积液行穿刺引流。术后病理提示中分化肝细胞肝癌（腺样，梁索状排列，伴硬化）。出院前查血常规、肝肾功能电解质、凝血功能指标未见明显异常。出院后重新改为口服华法林抗凝。术后半年停用激素，术后定期复查，血药浓度稳定，未见肿瘤复发迹象，门静脉及肝动脉血流良好。

2 护理

2.1 加速康复护理

加速康复外科（ERAS）已经成功应用在普通外科、泌尿外科、骨科等多个手术领域［6］，肝移植患者由于术前准确评估困难、手术复杂且创伤大、术后并发症发生率相对较高的问题，ERAS在肝移植领域应用相对较少。但为了进一步促进肝移植患者术后康复，提高手术疗效，近年也将ERAS应用于肝移植围手术期的优化管理［7-8］。本例患者的围手术期ERAS管理方案如下。

2.1.1 心理护理：本例患者因近年来有过2次上消化道出血的住院治疗经历，心理上对未来的治疗充满不确定性，但又有求生欲望，因此出现了是否接受肝移植的矛盾心理。护士协助医生讲解手术具体的方式和术后可能面临的问题，介绍了既往手术患者的预后，让其在正确认识客观风险的同时树立战胜疾病的信心，同时也争取患者对治疗和护理的积极配合，提高依从性。经过有效沟通，患者坚定了积极治疗的决心，心态更加乐观。术前采用“心情温度计”对患者进行心理状况评估，心情指数为5分，心理适应状况良好。

2.1.2 营养护理：接受肝移植手术的患者多为终末期肝病，常伴有肝功能不全、代谢紊乱、腹水等问题，因此，肝移植患者围手术期多伴有不同程度的营养不良［9-11］。该患者入院时由营养师对患者进行营养状况评估，入院时NRS2002评分为5分，存在营养不良。由营养师制定饮食方案，术前给予高热量、优质蛋白、富含维生素的清淡软食，改善患者营养状况。肝移植术后，采用合理的营养供给对于患者的肝功能恢复及安全渡过围术期尤为重要。术后早期在肠外营养的基础上加用适量肠内营养，以维持肠黏膜完整，减少肠源性感染的机会。随着胃肠功能的恢复，逐渐停用肠外营养，过渡到全肠内营养。血糖需严密监测，使血糖维持在适当范围。

2.1.3 气道护理：从入院开始，由ERAS专职护士采用多模式全程化健康教育，指导患者正确咳嗽及咳痰，有效应用呼吸训练装置。我们采用术前肺功能训练记录表，保障患者执行正确率更高，从而可以有效促进患者的康复［12］。肝移植术后合理地使用呼吸机，采取“早支持、早脱机”的原则［13］，该患者于术后7 h拔除气管插管，术后第1天开始应用支气管舒张剂和黏液溶解剂行雾化吸入，充分镇痛的情况下保证气道痰液有效排出。雾化吸入、呼吸功能锻炼、加强拍背排痰等强化气道管理措施，有效了预防肝移植术后严重肺部感染的发生［14］。

2.1.4 疼痛护理：肝移植术后由于手术创伤大，术后疼痛剧烈，术后疼痛不仅会推迟患者下床活动和进食时间，增加并发症发生率，也对患者心理有极大影响。“无痛体验”是ERAS的终极目标之一［15］。从入院即开始对患者开展“无需忍痛”观念的宣教，教会患者正确认识疼痛。术后麻醉清醒即对患者进行疼痛评估，4次/d，3 d后改为1次/d，持续至术后1周，出现疼痛随时评估。指导患者调整舒适的体位，在翻身、咳嗽等变换体位时用手按压伤口，弯曲双腿，减少伤口张力。在实施止痛治疗后，及时评估镇痛效果及镇痛不良反应。在ERAS理念指导下，采用超前镇痛与多模式镇痛联合策略进行疼痛管理，该患者住院期间未发生中重度疼痛。

2.1.5 早期活动护理：长期卧床增加术后患者发生肺部感染和静脉血栓的风险，多数研究者建议肝移植患者从移植术后第1天开始床上活动［8，16-17］。ERAS专职护士在术前即开始对其进行术后早期活动的预宣教。术后，由康复治疗师为其制定活动目标并进行评估，活动重点包括呼吸功能锻炼、肢体肌力锻炼和关节活动锻炼，该患者耐受良好，在术后第3天开始早期下床活动，初始时间＜2 h，然后逐渐增加，至出院时每天下床活动4～6 h。在患者活动过程中，护士评估非计划性拔管和跌倒等风险，采取预防性保护措施。采用早期康复指导训练效果评价表［18］，使各班护士更加全面连续地掌握患者恢复情况，帮助其提高生活自理能力。

2.1.6 血栓预防及护理：采用Caprini评分量表行血栓风险评估，该患者Caprini评分为5分，属于高危风险，由血栓小组护士和医生一起制订预防血栓计划，术前嘱患者多饮水，勤下床活动。术中应用加温床垫，液体加温装置，暖风机等装置将患者体温维持在36℃以上，防止术中低体温。术后麻醉清醒后先行被动运动：对大腿、小腿进行按摩，每次20-30分，3次/d。体力允许时指导患者在床上行踝泵运动：踝关节背伸及跖屈持续10 s，每次20～30组，每天3～4次，并进行翻身、抬臀、肱四头肌功能锻炼等。术后第1天起给予肢体气压治疗，并联合使用低分子肝素皮下注射，使用期间注意观察有无皮下、牙龈出血等情况［19］，有规律地轮换注射部位，避免在同一部位重复注射。

2.2 病情观察

责任护士严密观察患者病情及生命体征变化，定时询问患者有无腹部疼痛，观察皮肤黏膜巩膜黄染情况，精准观察并记录各引流管及大小便的量和性状等。以便及时发现门静脉血栓、消化道出血、术后腹腔出血、动脉并发症等。查看相关检查及检验结果，患者如有不适或异常结果及时向医生报告并采取相应措施。观察切口敷料有无渗血渗液，如有及时通知医生换药，预防或减少切口感染等发生。认真做好肝移植术后“五抗”的护理，即抗排斥反应、抗细菌感染、抗真菌感染、抗病毒感染及抗凝血。

2.3 并发症的处理

胸腔积液是肝移植术后早期最常见的并发症［20］。该患者术后第3天，B超提示双侧胸腔积液，最大前后径3cm，经患者及家属同意后行局麻下胸腔穿刺术，患者生命体征稳定，未诉心悸胸闷、呼吸困难、腹痛腹胀等不适。穿刺后经抗感染等对症治疗后，情况逐渐好转。

2.4 引流管的护理

妥善固定引流管，预留足够长度，以防止过度牵拉导致引流管脱出；保持引流管通畅，避免引流管反折受压，经常挤捏引流管，防止堵塞；注意观察引流液的量、颜色、性状、如有异常，及时告知医生；引流袋应每日更换，引流袋应低于引流管口，防止逆行感染；若敷料处有血液、渗出物、分泌物污染，请医生及时更换；鼓励早期活动，利于有效引流，以尽早拔除引流管，减少感染机会。

2.5 出院指导

出院指导包括以下几个方面：①患者需定期测量体温、体质量、血压；②饮食以均衡为原则，要清淡、定时、定量，注意饮食卫生，禁食具有增强机体免疫力的补品及保健品，以免引起排斥反应；③注意休息，劳逸结合；④预防感冒，避免去人群聚集处，外出需戴口罩，防止感染；⑤遵医嘱正确用药，定期复查；⑥带管出院者还需学会T管的居家护理。⑦并发症自我监测：如有腹痛、腹胀、血便、巩膜黄染等症状需及时就医。

3 讨论

针对病情复杂的患者，根据病情拟定个性化ERAS方案并实施，可以有效地促进患者地加速康复。ERAS在外科地应用基本已趋于成熟，但是其应用于肝移植患者的时间仍较短，临床护理研究较少，目前仍处于探索阶段［16，21-22］。因此，需要进一步积累相关经验，建议相关领域专家尽早修订肝移植领域地围手术期加速康复护理指南，指引护理人员更有效地促进患者康复。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。