基于前景理论对中医类硕士专业学位课程结构比例的探讨

肖志红，周德生，唐一华，刘利娟，陈 瑶，钟 捷，黄 雷

(1.湖南中医药大学第一附属医院 督导办公室，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院 脑病科，湖南 长沙 410007；3.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410007；4.湖南中医药大学第一附属医院 疼痛科，湖南 长沙 410007)

随着2014年12月《中医专业学位设置方案》(以下简称《方案》)的发布，中医专业学位作为一个独立学位从临床医学专业学位正式脱离，分为硕博两级，含中西医结合及民族医学专业。《方案》指出，中医类硕士专业学位的培养目标为：“热爱中医药事业，具备良好的专业素质和职业道德，系统掌握中医基础理论、专业知识和临床技能，同时掌握必要的现代医疗技术，具有较强的传承学习能力、实践能力和临床研究能力，能够独立从事中医临床工作的高层次应用型专门人才。”《方案》从职业素养、医学临床技能、学习能力、科研能力等方面做出了相应要求。随着医教协同改革的推进，临床能力培养与中医住院医师规范化培训的衔接，中医类硕士专业学位课程结构面临着适应、改革、创新等诸多问题。前景理论(Prospect theory)作为2002年诺贝尔经济学奖的成果，将心理研究领域的综合洞察力应用到经济学中，充分揭示了不确定条件下的决策机制，课程体系的改革亦是一个决策与施行不断重复进行以达到理想效果的过程，本课题基于前景理论进行探讨，以期为中医类硕士专业学位研究生的培养及医教协同改革、并轨培养的推进提供参考与借鉴。

1 中医类专业学位课程设置现况

国务院学位委员会于 2015年制定了《中医硕士专业学位研究生指导性培养方案》(学位[2015] 9号)，该方案规定中医学硕士专业学位研究生“在临床培训基地的科室轮转培训时间不少于 33个月”“课程学习不少于 20学分”。课程包括中医辨证思维、临床实践课、临床科研方法、中医临床进展、经典医籍、人文素养与职业道德、政治、英语等13个方面。由于并轨住培的实施，理论课程处于严重压缩的模式，重方法而缺深度。在实践过程中又由于临床任务繁重，常出现“重使用轻带教”、医疗查房代替教学查房、带教教师对住培的内容执行不够到位等影响研究生临床训练质量的问题，不利于中医临床思维的培养[1]。而专业学位与住培并轨培养后对研究生发表论文的要求降低，研究生及导师对科研重视程度也开始下降[2]。科研压力小，动力就不足，导致学生的科研能力下降。在并轨培养过程中，如果不能进行科研训练，长期下去，并轨培养模式下培养出的研究生就会陷入低层次临床训练之中。王东萍等[1]通过调查发现，有 16%的学生对自己科研水平的提升不满意。此外，由于人文素质、医患沟通能力及医学法规课程较少，缺乏多学科衔接[3]，可能造成大部分研究生知识领域较窄。

2 前景理论概述

前景理论是卡尼曼(Kahneman)与特沃斯基(Tversky)共同提出的行为经济学和风险决策理论，其揭示了不确定条件下的决策机制。它将心理学的研究成果引入经济学中，特别是不确定条件下人的判断和决策的研究思想，开创了行为经济学研究的崭新领域。

2.1 前景理论的前提——“有限理性”学说

“有限理性”是经济学家通过大量的实验对传统经济学中“理性人”概念的否定，它表明人在面临决策时，往往非传统经济学中的最优行为模式。由于受到自身能力以及对环境把握能力的限制、感性因素的影响，常出现“心理账户”与“违背优势原则”等非理性行为，完全理性只是一个理想境界。因此，基于完全理性理论，决策方案为最佳可选择方案，而基于有限理性理论，决策方案为令决策者最为满意的可选择方案。在不确定条件下进行选择，趋利避害是人的天性，但由于非理性行为的存在，结果时常与主观意愿相违背。

2.2 前景理论的基础——系统性偏差

人的主观判断常常出现偏差，卡尼曼和特沃斯基将之归纳为：①代表性偏差：人们常以事物的代表性特征作为评判依据，出现以偏概全，如“一叶知秋”；②可得性偏差：人们在预测和决策时易利用自己熟悉的容易获取的信息作为依据，尽管很多时候是不可靠、不准确的，如寓言故事中的“盲人摸象”；③锚定效应与调整：在多数情况下，人们进行评估需要选择一个参考系，当参考系发生变化，得出的结论就会发生变化，如寓言故事中的“朝三暮四”是以早晨所得数量作为参照对象，若以晚上所得作为参照对象，则会出现相反的结果；④认知分歧与群体影响：当群体出现认知分歧时，少数人易受多数人观点的影响，出现从众现象，如“三人成虎”的出现[4]；⑤框架效应[5]：同一特征在一种显示中易获取，而在另一显示中则不是，尽管这两个显示包含着相同的信息。产生这个现象的原因是一部分信息可以直接感知，而另一部分则需要通过计算进行获取。如诗句“横看成岭侧成峰”所描述的现象，其中有所立场均有所偏颇。

2.3 前景理论的内容

前景理论认为，风险决策过程包括“编辑”与“评估”两个阶段。在编辑阶段，决策者首先对信息进行简便化处理，去除共性部分，注重差异部分，即分离效应，然后再找到一个参照点作为收益与损失的区分。评价阶段，是对已被编辑过的信息用前景公式计算并做出最终决策。编辑阶段为决策形成构架，这种决策构架相当于对决策任务的特征表述，由于系统性偏差和人的非理性行为，将导致不同的构架出现，形成不同的决策[6]。前景理论的基本内容有：①人们较之财富的绝对量，更看重的是财富的变化量，且敏感性对其变化量呈递减趋势；②人们对损失比收获更加敏感，即损失厌恶；③当人们面临获益时，更加倾向于风险规避，而面临损失时更加倾向于风险趋向；④前期决策的实际结果会影响后期的风险态度和决策[7]。

3 前景理论对决策的启示

3.1 “人的有限理性”启示

并轨培养是一个学校、规培基地、导师之间的相互合作，引导学生完成学业任务，达到理想临床水平，具备一定科研能力的过程，需要多方合作，相互配合。这就包括了学校、规培基地、导师、学生四个对象，以及学校—学生、导师—学生、规培基地—学生、学校—规培基地及学校—导师、规培基地—导师六对关系。因此，并轨培养专硕所处环境较之学术型硕士或社会人及单位人规培学员而言更为复杂，而人是有限理性的，难以把握完全信息，四个对象的每一方都存在信息的不对等、不完善性的问题，决策人更容易感性化地从自身视角看待问题、做出自己认为最满意的决策，而非立足整体，充分协调各方关系，做出最佳决策。学校在做决策时往往站在“首先是一个研究生，然后才是规培生”的角度对学生提出要求，医院方面更容易认为学生“首先是一个规培生，然后才是研究生”，导师的角度则易是“这是我的学生”，而对于研究生而言“最重要的是毕业”。虽然从单一视角看，都无可厚非，但将诸视角整合后则矛盾就显而易见，导致许多有利于培养学生的方案容易流于形式。又因专业学位硕士研究生也是“有限理性”，在处理各种关系时不一定会采用最好的方法，而是采用最节省时间、最令自己觉得轻松的方式，这就可能出现“听着学校的讲座，抄着医院要求的笔记，想着导师布置的任务，愁着毕业论文怎么写”的情况，虽知一心多用不可取，但由于人们评价一件事物的价值往往不是看其实际价值，而是据其显而易见的线索来评价——这个线索就是花费时间的多少。许多规章制度的制定都是基于“人是完全理性”的假说，而事实并非如此。因此，若基于“有限理性”理论，则需做决策时充分调研，尽量征求多方意见，相互协商，还需专业学位硕士研究生加深对决策的理解，减少“非理性”行为出现。

3.2 “锚定效应”的启示

前景理论告诉我们，损失和获得并不绝对，参照点不同，则人们在评价事物时所使用的观点不同。决策的制定一般以某种利益为目的，但长期利益和短期利益可能存在冲突。政府做决策时需立足全局，更注重长期利益，而个人则容易被短期利益所束缚。住培医师制度及专业学位硕士并轨住培制度的提出是从长期利益的角度出发，有助于均衡城乡医疗水平，提高整体医疗能力，对未来医疗行业的发展大有益处，但对个人的短期利益来说则未必如此。专业学位硕士并轨住培是专硕与住培双管齐下，但人的时间与精力有限，就造成两边都学，但两边都不甚精，即“博而不专，专而不博”。假定人的精力、能力、努力都一致，由于个人兴趣爱好、职业规划等的不同，就必然出现三种选择：①注重提高科研能力，懈怠规培；②注重临床能力的提高，忽略科研能力；③临床与科研能力都有所长进，但都不突出。选择①就像不并轨住培的专业学位硕士，偏重科研；选择②就像社会规培，重于临床；选择③是理想型的专业学位硕士并轨住培培养模式，由于人能力的有限性，对于绝大多数人而言，在短期内，可以按部就班做到合格，但很难达到理想效果，而又由于人对损失比获得更加敏感，因此难免会失望。因上述原因，规培学员及研究生导师常对于并轨培养的效果存在不少质疑。但从更长远角度看，临床与科研都是一种技能，在短时间内集中培训可取得显著进步，但随技能熟练程度的增加，培养效率逐渐减退，培训效果与培训时长之间的关系可用“S”形曲线表示，即初期获效显著，中后期则效率递减，获益平平。而思维方式的培养则不同，培养所需要时间较长，效果也非显而易见，但获得的却是系统性的主动思考与解决问题的能力，其培养效果类似“J”形曲线，经历初中期微弱获益的积累，至中后期则呈灵感爆发式增长。从长远角度而言思维方式较之技能更有助于发展。思维方式犹如骨，技能犹如肉，骨不能见而肉易见，有骨肉乃可附，骨肉相承则长久。选择③看似两种取其中，无一专长，但临床与科研实则相辅相成，科研是对临床问题的深入研究，临床是对科研成果的应用，综合培养有利于养成理性、系统、逻辑性的思维方式。因此，从长期利益出发，养成良好的思维方法，具备基本的临床技能及科研方法是更好的选择，通过适当调节专业学位硕士研究生的参照点，更有利于调动学生的积极性，也更有利于政策落实。

3.3 “框架效应”启示

锚定效应是从不同参考系看待问题，框架效应则是从事物本身的不同角度去看。在与社会住培学员的对比中，专业学位硕士可花费在临床上的时间及精力相对较少，可能在毕业后的短期时间内临床诊疗水平落后，但由于其学习更为系统，临床思维的构建方面更为完善，后期可以很快赶上并超越。据此可以建立两个框架：A：短期内，专业硕士临床能力低于同期毕业的社会住培成员；B：长期看，专业学位硕士的临床能力高于同期毕业的社会住培成员。在框架A和B中，人们往往注重眼前利益而忽视长远利益，站在框架A的角度看，造成对临床研究能力的忽视，过分注重培养临床医生的目标。因此，在课程的设置中，不能只站在短期的参照点上，一味追求当前效应，而忽视对科研能力的培养。另一方面，从短期就专业学位硕士与学术型硕士，专业学位硕士与社会规培的对比而言，在目前课程结构的情况下，我们亦可以建立两个框架：C：专业学位硕士参照社会住培医生：科研能力强，参照学术型硕士：临床能力强；D：专业学位硕士参照社会住培医生：临床能力弱，参照学术型硕士：科研能力弱。前景理论指出：“人们对损失和获得的敏感程度是不同的，人们对损失比获得更敏感。”因此，比之于D，人们更关注C。在目前环境中人们更容易站在C的角度去评定当前专业学位培养的缺点，而忽视它的优点。因此，对中医类硕士专业学位课程结构的合理性及培养的效果更需要理性判断。

4 基于前景理论对课程结构的思考

目前中医类硕士专业学位课程结构主要存在临床与理论的协调、中医与西医的侧重、本专业与其他专业的主次，以及临床与辅助科室、人文素质、科研方法的配合等方面问题。

4.1 临床与理论的协调

专业学位硕士并轨住培后，学校集中授课与理论学习只占极少数时间，总体而言，重临床，轻理论。传统的学习中医基础理论的方式主要有：一是老师课堂传授；二是多读多背中医经典。以临床为主要培养方式的培养模式大幅减少了专业学位硕士研究生的理论学习时间。新决策就需要跳出旧框架，基础理论与临床本互为根枝，与其读经典，做临床，不如提高住培质量，充分发挥带教老师的引导作用，在临床中探讨经典，用经典解释临床，遇一病求一理，一理不明则数翻经典，互相探讨，变被动学习为主动探索，既可加深对经典的理解，又能提高对理论的临床应用水平，而不是一味地进行经典讲座或强调学生多花时间背诵经典。强化中医基础理论学习，不仅是关于研究生对中医经典和各家学说学习的深化，更是临床资源与教学资源相整合的过程。

4.2 中医与西医的侧重性

在现代医疗体系中，中医多数时候处于补充医学的地位，比之住院部，中医门诊或有些许优势，名中医坐诊也大多在门诊。而住培的主要场所是住院部，其中医氛围较之中医门诊相对缺乏，学习内容也以西医为主，无论是基本临床操作还是诊病用药，似乎西医有更多内容需要学习。因此，虽然中医类硕士专业学位的培养目标以中医综合能力为主，西医为辅，但在实际培训过程中接触更多的则是西医。要解决这一问题，一方面要增加学生的门诊跟师次数，如有条件可提供跟从名中医、名老中医的学习机会，增加学生对中医接触的“质”。但更重要的是营造规培医院住院部的中医氛围，增加学生对中医接触的“量”。目前医院主要分为中医院与西医院两种，以西医院作为参考系，中医院自然是更适合中医类专业学位硕士进行规培的场所，但前景理论告诉我们，人的主观判断常具有系统偏差性，评判一件事物的价值常基于特定的参考系而对其相对价值进行评估，参考系的选择在其中具有重要意义，但通过参考系看到的价值并不是实际价值，具有较强实力的综合型三甲中医院虽然是基于目前情境下中医类住培基地的最好选择，但并不会因此成为符合理想状态、能够完全实现培养目标的选择。只有更好的培养模式才能培养更优秀的中医人才，只有更优秀的中医人才能建设更好的中医药发展格局，促进中医类专业学位硕士课程结构比例的调整，与提高中医整体诊疗能力及促进中医发展的本质一致，这尽管是一个相辅相成的漫长过程，但值得大家共同努力。

4.3 本专业与其他专业的主次

目前的住培轮科制度中，对内、外、妇、儿、骨伤、辅助科室等都有相应的时间要求，从而造成其他科室的轮转时间之和远大于研究生本专业轮科时间。在大多数情况下，专业学位硕士研究生毕业后的工作方向就是专业方向，虽然大范围的轮科有利于完善知识结构，开阔视野，提高解决复杂问题的能力，但与决策者的思考角度不同，专业学位硕士研究生易从自身短期利益出发，从而容易造成“身在曹营心在汉”，甚至“心生怨言”的不利局面。根据学生的意愿，适当缩小轮科范围，在轮转科室中更偏向于与本专业密切相关者，合理增加本专业科室轮转时间，在完善知识结构的同时，更有利于调动学生的积极性、主动性与专注性。另一方面，如果一味追求多科室轮转，只抓“面”，不抓“点”，则会造成本专业知识掌握不足，易形成泛泛而知、所知不深，缺乏深入的思考能力，不利于毕业后单独临床工作。点面协调、术业有专、遇事不慌方为合格的临床医生。

4.4 临床与科研的协调

临床是顺利完成规培的保障，科研则是硕士毕业的必然要求。一方面，临床与科研相互促进；另一方面，两者在时间上常发生冲突，并轨培养旨在培训临床技能，这就使科研时间相对减少。保持临床与科研协调有序发展既是重点，也是难点。因此，首先要加强导师与学生的沟通，树立正确的科研态度，制定合理的科研目标及进度安排。其次，可化劣势为优势，充分利用临床资源，注重临床研究。医院方面可以调整规培轮转科室顺序，把相对轻松的轮转科室根据学生的培养进度集中排放，作为“科研月”，解决科研与规培时间相冲突的问题。此外，需加强实验室建设，为研究生提供足够数量、开放时限足够长的实验室平台，为研究生灵活安排实验提供便利。

4.5 临床与人文素质教育的配合

医学的最终目的在于治病救人，人文素养与医学相配合常起到事半功倍的效果。广泛的知识面及良好的沟通技巧可以增进医患之间的相互理解，减少医疗纠纷的发生。正如李时珍所言：“欲为医者，上知天文，下知地理，中知人事，三者俱明，然后可以语人之疾病。”本科阶段学习的《医患沟通学》《医学伦理学》等课程，只有在临床实践中方才能知其中的真意。33个月的规培，不应只埋头苦干，更当观望天地，不应只以“四证合一”为目标，也可兼习沟通技巧。同时，不可忽视思想政治教育[8]以及医德教育[9]，这也是新时代人文素质教育必不可少的环节。在临床学习、带教老师的正确引导下，再配以人文素质教育将会对医患沟通大有裨益。

5 结语

完善中医类硕士专业学位研究生课程体系是一个长期、艰巨和复杂的工程，也是一个与时俱进的课题。基于前景理论，可以最大程度避免决策中非理性行为的出现，减少决策失误，并将适应社会发展的要求、合理利用资源、充分调动研究生的积极性融于一体，避免以“完全理性人”作为假设基础的规章制度出现有利措施形式化的局面。进一步健全相应规章制度，完善中医类硕士专业学位研究生培养的各环节，构建高层次中医药人才培养的新模式，将为现代中医名医成才开辟新途径。