针灸治疗化疗后周围神经病变临床研究述评

2021-11-30王亚军

亚太传统医药 2021年1期

李杰，王亚军

(甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000)

化疗所致的周围神经病变 (Chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)是化疗药物常见的毒副反应之一，化疗药物在杀灭癌细胞的同时，也对某些正常细胞产生严重的毒性侵害，这种侵害称为化疗毒性。化疗侵害的作用机制复杂，其共同特点是影响代谢增殖较快的正常细胞，如脊髓干细胞、胃肠道黏膜细胞和毛囊细胞，从而引起周围神经病变、胃肠道不适等。研究表明，周围神经病变是较为常见且严重程度较高的一种毒副作用，对化疗效果造成一定影响。由此可见，如何有效避免化疗造成的CIPN是现阶段肿瘤临床治疗的关键，同时也是一项亟待解决的重点问题。

1 CIPN的病因病机

1.1 现代医学对CIPN的认识

CIPN是化疗药物直接损害周围神经系统所导致的一种神经毒性病变[1]，大多数的化疗药物如柏类、长春碱类、紫杉醇类等药物最常见的毒副作用就是神经毒性。主要表现为感觉神经异常、运动神经异常，如出现四肢麻木，呈对称、末梢等情况[2]。以上情况大部分时候先出现在四肢末端部位，随着时间推移和病情发展逐步蔓延。由于CIPN具体的发病机制尚未明确，目前仍未有确切有效的防治策略及药物，度洛西汀是目前唯一推荐使用治疗CIPN相关疼痛的药物[3]。

1.2 中医学对CIPN的认识

中医学认为CIPN主要与机体的虚、瘀有关，与中医“不仁”“痹证”“痿证”等高度相似，与气虚、血瘀、痰浊有密切关系[4]。《内经》曰：“其不痛不仁者，病久人深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁。”《金匮要略》中记载：“问曰：血痹病从何得知？师曰：夫尊荣人者，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”由于化疗药物多为毒热之品，长期服用可损伤机体阳气，加之素体阴虚，久病失治，饮食不调，情志异常，劳欲过度等，致气阴两伤，气虚推动乏力，并最终影响机体血运[5]，导致筋脉失养，络脉瘀阻，则气血不荣于四末，四末失于濡养，则表现为受累部位麻木不仁、疼痛，或肌肉驰纵瘫痪，和其他感觉异常[6]。该病的主要病机为阴虚血瘀，病理可总结为虚、瘀，虚即气阴亏虚，瘀为瘀血阻络，因虚致瘀，虚瘀相兼，虚为本，瘀为标，贯穿CIPN的始终。主要病位在筋脉肌肉，但根底在五脏虚损，肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，各种外感内伤等致病因素，均可耗伤五脏精气，导致精血津液亏损，宗筋失养驰纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为该病[7]。

2 CIPN的治疗

2.1 现代医学对CIPN的治疗

当前对于CIPN并无特效治疗药，治疗方式主要为对症支持，一般药物包括营养神经类(如维生素类)、正常细胞保护剂(如氧磷汀)、抗氧化类(如还原性谷胱甘肽)等，对CIPN的防治都有一定的效果，但目前只有抗氧化类药物推荐使用，其他药物的治疗方法因循证医学证据不足，临床可酌情使用[8]。也有研究证实，神经节甘脂对CIPN有效，但临床疗效尚待继续观察[9]。

2.2 中医学对CIPN的治疗

中医学对CIPN的治疗根据其中医辨证论治的理论，指出治疗该病症的疗法可引用益气、通络等方剂，一般采用补阳还五汤、芪桂枝五物汤等[10]。近年来中药领域对CIPN的治疗研究也逐渐深入，采用单味中药、复方中药的方式进行治疗，研究表明菖蒲根茎能够有效缓解CIPN症状，不少中药复方以外治法的方法完成治疗，但需一段时间临床使用效果观察，对应的评价指标以及评价渠道也并不合理，当前所形成的研究文献并不能全面论证中药治疗可以对CIPN患者临床治疗、生活质量改善起到的显著影响，但同时通过试验也发现可以对部分症状存在良好改善作用，且无不其他不适反应[11]。

3 针灸疗法

针灸是我国中医体系中的一项主要疗法，能够对病症治疗带来积极影响。美国医师协会在2007年推出的肺癌临床治疗指南书中指出，可通过针灸的方式，对癌痛位置进行控制，也可作为神经病变临床控制的一种主要补充疗法[12]。通过课题研究可以发现，针灸能够提升CIPN患者白细胞比例，缓解骨髓抑制[13]，无论单一针灸，或采用针灸联合其他治疗方法，均能够获得一定疗效。

3.1 单一针刺疗法

针刺操作简便，毒副反应较少，在CIPN的治疗中被广泛应用。许炜茹等[14]将64例CIPN患者随机分为针刺组和西药组，针刺组取穴主要以手、足阳明经腧穴为主，如曲池、合谷、手三里、伏兔、足三里，常规针刺得气后，行补法或平补平泻法。研究发现，针刺组总有效率为66.7%，西药组总有效率为40.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)。麦泽峰[15]将60例CIPN患者随机分为针刺组和药物治疗组，针刺组主要取穴：风池、外关、足三里、委中、阳陵泉、太冲等穴，行平补平泻手法；因CIPN的临床表现与糖尿病引发的周围神经炎相同，以WHO1990年推荐的糖尿病引发周围神经炎诊断标准为参考，结果显示针刺组总有效率为93.37%，药物治疗组总有效率为43.33%，针刺组明显高于药物组，说明针刺组临床疗效优于药物组，也进一步证实了针刺是治疗CIPN的有效方法。

3.2 温针灸

温针灸是指通过艾灸火对应热力对人体穴位形成一定的温热刺激，该方式具有活血、驱寒、消肿、温经等功能，可以实现病症预防治疗。崔德利等[16]将62例CIPN患者通过随机分组的方式分成治疗组、对照组，每组31例，均采取奥利沙铂进行化疗，且运用还原性谷胱甘肽缓解存在的毒副反应，在实验对比过程中，治疗组于化疗间隙期配合使用温针灸，上肢主要取曲池、外关、后溪等穴，下肢主要取阴陵泉、足三里、阳陵泉等穴，常规针刺得气后在针柄套2 cm左右艾条，行温针灸1壮，10天为1个周期；实验发现，治疗组和对照组的有效率分别为87.4%和63.3%，且结果具备统计学意义，因此认为温针灸对于CIPN的毒副反应具有较好缓解效果。田艳萍等[17]对76例CIPN患者进行温针灸治疗，对外关、曲池、太冲等多个穴位作出常规针刺处理，留针时间为30min，且在留针期间，在合谷、足三里等个穴位的针柄处加以艾灸，以提高阴阳中和效果，减少疼痛，研究表明该方法较传统用药(荽乐平注射液)效果显著。

3.3 电针疗法

与常规针刺方式相比，电针疗法刺激性较强，且刺激量能够较好实现控制，在实践中经气传导效果较好，见效迅速[18]，经实验证明能够有效提高CIPN疗效，近年来在临床中得到较多运用。潘晓君等[19]使用便利抽样的方法，共选取300例初次进行奥沙利铂化疗的非小细胞肺癌病人，分为常规组100例，穴位组100例，假穴位组100例。常规组对病人实施预防性使用营养神经结合常规护理，穴位组是在常规组的基础上经皮穴位电刺激合谷、曲池、三阴交、足三里、太冲穴五个穴位，假穴位组是在常规组的基础上在以上五个穴位旁肌肉上给予经皮电刺激，结果显示经皮穴位电刺激可在一定程度上降低肺癌患者CIPN的总体发病率。

3.4 穴位注射疗法

该方法是近些年以中医辨证论治理论为导向所逐渐兴起的疗法，具体是指选定药物注射液，并将其注入穴位中，以实现疾病防治。从整体角度而言，是基于针刺腧穴的方式，发挥药物对应的药理作用，即使得针刺效果、药理作用能够共同产生效果，以双重刺激的方式提升实际疗效，由于所取得的综合效能较为出色，因此逐渐受到临床学界关注，并成为不少疾病的常规疗法，在缓解CIPN方面也具有明显效果。李新[20]对40例CIPN患者进行随机分组，其中实验组、对照组各20例，两组均以地塞米松5 mg+利多卡因100 mg肌注，实验组加以针刺穴位治疗，研究表明实验组总有效率达80.0%，而对照组仅为60.0%。Yoon SY等[21]采用峰针治疗的方式对11例CIPN患者进行3个周期的对应治疗，上肢取合谷、外关、曲池，下肢取悬钟、太冲，并采用健康相关生活质量(HRQOL)、视觉模拟评分(VAS)、神经毒性调查问卷(PNQ)以及WHO-CTC量表作出对应评价。研究表明，患者WHO-CTC量表评分下降，HRQOL评分上升，除1例患者产生不适反应外，其他患者并未产生不适反应。

3.5 针灸联合其他疗法

在针灸和其他疗法进行共同使用时，并非简单将这些治疗方法叠加运用，而是需要强调配合和补充，有效发挥疗法优势，对CIPN临床治疗效果提升带来正向作用，并已得到临床验证。王刚等[22]采用针刺结合补阳还五汤治疗CIPN患者32例，并与西药治疗的31例进行对照观察，西药给予维生素营养神经治疗，结果显示针药联合治疗CIPN的总有效率高达96.9%，而对照组为77.4%。杨志峥等[23]在采用中医三联疗法对CIPN进行治疗，三种疗法分别为中药汤药，即以柴胡桂枝汤为基础，附加其他益气、活血中药进行辅助；针灸治疗，对丰隆穴、膻中穴等进行针刺；中药外洗，以通络活血汤进行外洗处理。该方法与常规营养神经疗法相比具有更好的治疗效果。