《伤寒论》下利呕吐并见证治浅析*

齐聪聪 许二平 江始源

下利，源于《黄帝内经》，为古之病名，包括现代的痢疾和泄泻。呕吐是指胃失和降，气逆于上，胃中之物从口而出的一种病证，治宜和胃降逆止呕。古代文献又称“呕”“呕逆”，常将呕与吐作以区分，有物有声称之呕，有物无声称之吐，无物有声称之干呕。脾胃居于中宫，脾主升清，胃主降浊，清阳不升，浊阴不降，则见下利、呕吐等症。临床二者常并见出现，遂仲景将“呕吐哕下利”归为一章。“和法”系中医治疗疾病的常用方法之一，此和者，为广义之和，作调和解，即通过调和的治疗手段寻找机体的平衡点，以达到治病除邪的目的。正如戴天章[1]所言：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”。现笔者从方证对应、组方臆测、治疗目标等角度出发，探讨仲景治疗下利呕吐经验，略陈管见如下。

1 太阳病

1.1 小青龙汤证——调和表里第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。伤寒发热，表证未去，又有水气，里邪为患。水饮善动而不居，遂变证蜂起于诸身。水饮停聚上焦，其人或喘或噎；水饮停聚中焦，其人或渴或少腹满；水饮停聚下焦，其人或利或小便不利。小青龙汤外解表邪，内消水饮，为表里两解之方。方中麻黄解表发汗，宣肺平喘，兼利水饮；桂枝助麻黄解表，又化气行水以利水饮；干姜、细辛温肺化饮，兼助麻黄、桂枝解表；半夏降逆止呕；五味子敛肺止咳；芍药敛阴，防诸药温化太过化燥；甘草和事之国老也。清代俞根初[2]更是称赞道：“若不开表而徒行水，何以解风寒之搏束？若一味开表，而不用辛以行水，又何以去其水气？此方开中有合，升中有降，真如神龙之变化不测”。

1.2 甘草泻心汤证——调和升降第158条“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安……故使硬也，甘草泻心汤主之”。伤寒中风，为病在表，法当汗解，医反下之，遂下利不止。下后中气受损，脾胃虚弱，运化功能失职，谷不得化。中气虚弱，外邪乘机而入，致寒热之邪内陷心下，气机不畅，痞塞硬满。清阳不升，浊阴不降，胃气上逆，干呕心烦。甘草泻心汤为半夏泻心汤之基础上重用甘草，以补中和胃。方中黄连、黄芩，苦寒清降，泻中焦之热；干姜、半夏，辛温宣散，温中焦之寒；大枣、甘草甘温益气，和胃补中。全方合用，升降相调，寒温得济，脾胃健而中州复，阴阳和而气机利。

2 太阳与少阳合病——调和少阳

第172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。因其条文叙述过于简单，历代医家对此证机证候看法不一。成无己《注解伤寒论》中曰：“太阳与阳明合病，自下利为在表，当与葛根汤发汗。阳明与少阳合病，自下利，为在里，可与承气汤下之。此太阳少阳合病，自下利，为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤以和解半表半里之邪”。《医宗金鉴》中柯琴云：“因热不在半表，故不用柴胡，热已入半里，故主黄芩加芍药也。非微弱胃虚，不须人参，若兼呕者，仍加半夏、生姜可也”[3]。熊曼琪主编的《伤寒学》[4]教材言本条所谓“太阳少阳合病”，确并无太阳之证，方无太阳之药，是有合病之名，而无合病之实，乃因疾病重心偏于少阳。亦有当代学者认为其乃少阳之方[5]。笔者认为太阳少阳同时发病，既有太阳病的症状，又有少阳病的症状。除合病外，还有一个主要的症状就是下利，可见虽是太阳少阳合病，但病机仍偏重于少阳。少阳有经腑同病的特点，少阳胆经枢机不利，协热内迫胃肠，下迫于肠则下利，上迫于胃则呕逆。方用黄芩加半夏生姜汤清热止利，和胃降逆。黄芩苦寒，清热燥湿止利；芍药酸涩，敛阴缓急止痛；甘草、大枣益气和中；半夏、生姜降逆止呕。

3 少阳与阳明合病——调和少阳

第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。伤寒发热，表证未解，心中痞硬，呕吐下利，里证又成。少阳、阳明合病，而成热痞之势，故以大柴胡汤和解少阳之邪，内泻热痞之实。方中柴胡半斤为君，臣用黄芩相伍，和解少阳热邪；大黄、枳实直捣病所，通泻阳明里结，行气消痞；芍药酸敛缓急止痛；半夏、生姜和胃降逆止呕；大枣、生姜相伍，调和脾胃。柯琴著《伤寒来苏集》[6]曰：“大、小柴胡，俱是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气……降气有定局，故大柴胡无加减法。后人每方俱有加减，岂知方者哉”。

4 少阴病——调和寒热

4.1 少阴寒化第309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。少阴病有2种转归：少阴寒化，少阴热化。可见此条为少阴寒化，寒盛于上则吐，寒盛于下则利，阴阳之气不相顺接则手足逆冷，若寒甚则为四肢厥逆，可见手冷至肘，足冷至膝，此时病情危笃，非吴茱萸汤所能治也。烦躁欲死，可知正邪相互斗争，正气虽不能鼓邪外出，但亦可与之抗衡，阳气尚存，病仍可救。方用吴茱萸汤温胃降浊，吴茱萸辛苦，入肝、胃经，辛能散寒，苦能燥湿，治疗肝胃不和之吐利；重用生姜温胃散寒止呕；人参、大枣补中益气。全方合用，中阳得复，寒浊始降，诸症悉愈。第316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，呕者，真武汤主之”。此条为少阴病阳虚水泛证。阳气虚衰，阴寒内盛，水饮不化，泛溢成灾。阴寒凝结，经脉不通，发为腹痛；水饮浸渍肌肉则四肢沉重疼痛；下渍于肠则自下利。水饮周身往复，流动不休，可见一系列或然证。或上逆于肺，肺气不利而咳，或浸渍于胃，胃气上逆而呕。真武汤壮肾中之阳，化气行水。附片辛热，补命门之火；白术苦温，燥脾胃之湿；生姜辛温，宣开以利水饮；茯苓甘平，淡渗脾肾之水；芍药酸甘，功效有四：一有利尿之功，使水饮下行而除，二有柔肝之用，使气血筋脉复通，三有化阴之效，津液不济用其养阴，四有反佐之力，制约姜附温燥之性。全方合用，温阳而不化燥，利水而不伤阴，水饮去而病自止。对于真武汤证，临床上只要抓一个主症，结合病机就可以治疗一个系统的疾病，这样可以更好地延伸思路和广泛地指导临床，扩大经方应用范围。第317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。此条是里寒外热，为少阴病的阴盛格阳之证。里寒为真寒，外热为假热，手足厥逆，脉微欲绝，为阳虚到极致，乃真阳衰竭之危候。此时身反不恶寒、面色赤为虚阳浮越，似有红妆可拭去，红而娇嫩，游移不定。证势危重，复杂多变，多伴有或然证。若寒凝气滞络脾则腹痛，若寒饮上逆犯胃则干呕，若寒邪闭塞少阴经脉则咽痛，若阴液告竭阴血虚少则利止脉不出。方用通脉四逆汤，破阴回阳，交通内外。方中附片、干姜大辛大热之品，扶阳破阴，驱寒外出，急回其脉。郭雍[7]认为：“凡少阴病，四逆而烦躁者，未问其余证，先宜服吴茱萸汤。四逆而无烦躁证者，先宜服四逆汤。四逆下利脉不出者，先宜服通脉四逆汤。此三者，治少阴证大要药也”。笔者认为此可作为治疗少阴证的参考依据。

4.2 少阴热化第319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。此条为少阴阴虚水热互结之证。可和阳虚水泛之真武汤证相鉴别，一为少阴寒化，一为少阴热化，一为阳虚，一为阴虚，但都有水饮浸渍。水饮内停，或下利，或呕，或咳；阴虚失润，津液不能上乘于口则口渴。心火在上，肾水在下，水火不济，不能交通心肾，心烦不得眠，其为少阴热化典型症状。方用猪苓汤清热利水养阴，猪苓、茯苓、泽泻渗利小便，滑石清热通淋，阿胶滋阴润燥。全方合用，利水而不伤阴，滋阴而不恋邪，使水气去，邪热清，阴液复，诸症除而病自愈。《古今名医方论》[8]载：“仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水……阳明、少阴之用猪苓，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形，以行有形也”。

5 讨论

第152条“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引肋下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。经方大师胡希恕[9]认为此条文当分两部分解读，后半部分为十枣汤证，此时原太阳表证已解，只需攻里即可，故用十枣汤攻逐水饮。前半部分“太阳中风下利”为葛根汤证，如第32条“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。加“呕逆”即为葛根加半夏汤证。(原文33条虽说“不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”，但实为倒装，下利仍可治之，《皇汉医学》亦有相关记载)太阳中风过程中，表证未解，表邪引动里饮，水饮下渍于肠，可见下利；上逆于胃，可见呕逆。表里同病，当先解表，而后攻里，调和表里方为要义。

6 总结

本文论述了下利呕吐病证的遣方用药、病因病机、治疗目标，认为其证候复杂，兼症各异，表里寒热有之，气机升降亦有之，但总体不离脾胃，临证时须详审病机，断不能恪守一方，静若处之，总之“调和阴阳，顾护脾胃”，方能收效甚佳。张仲景承古拓新，而立“和法”为治疗脾胃病之大法，脾胃为升降之枢，气血生化之源，升降相因，气血调和，则身体康健，反之诸证丛生。《黄帝内经》亦曰：“有胃气则生，无胃气则死”，临床尤宜顾护脾胃。