自身免疫性肝病精准诊治与临床转化研究的思考*

王绮夏，马 雄

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases，AILD)是一类病因尚不明确、具有自身免疫功能紊乱基础的慢性肝病。AILD的特点主要表现为机体对自身肝脏组织失去耐受，肝脏出现病理性炎症损伤，血清中可发现与疾病相关的自身抗体。根据肝组织受累的细胞不同，AILD主要分为累及肝细胞为主的自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)、累及胆管细胞为主的原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)和免疫球蛋白G4相关硬化性胆管炎(IgG4-related cholangitis，IgG4-SC)。此外，上述疾病中任意两者同时出现时称为重叠综合征。目前，针对国人的AILD诊断标准尚不完善，临床漏诊、误治情况时有发生。推进对AILD患者的精准诊断是临床治疗的基石。开展对AILD临床转化研究，完善流行病学资料和临床数据，为早期诊断和治疗提供数据支持，显著改善患者预后和生活质量，对降低我国疾病负担、改善人民健康具有重要的现实意义和社会影响[1，2]。本述评结合我们自己的临床认识和思考，主要提出针对AILD中发病率相对较高的AIH和PBC两类疾病的研究方向。

1 自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎是一种针对肝细胞自身免疫反应介导的肝脏实质炎症性疾病，以血清转氨酶升高、自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和(或)γ-球蛋白血症、肝组织学存在中重度界面性肝炎为特点，一般对糖皮质激素等免疫抑制剂治疗应答良好[3]。根据自身抗体的不同，可将AIH分为两型，即抗核抗体(anti-nuclear antibody，ANA)和(或)抗平滑肌抗体和(或)抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体阳性者为自身免疫性肝炎1型；抗肝肾微粒体抗体-1型和(或)抗肝细胞溶质抗原-1型阳性者为自身免疫性肝炎2型，多见于青少年，一般病情较重。部分AIH患者常规自身抗体检测呈阴性，但肝组织学仍可见界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润等AIH特征性改变。一般慢性隐匿起病，疑似AIH而血清自身抗体阴性时，强烈建议行肝活检以明确诊断。

血清免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫学改变之一。血清IgG水平可反映肝内炎症活动程度，经免疫抑制剂治疗后可逐渐恢复正常。因此，该项指标不仅有助于AIH的诊断，而且对评判治疗应答具有重要的参考价值，在初诊和治疗随访过程中应常规检测。AIH的组织病理学表现多样，可为急性也可为慢性，纤维化程度也不尽相同，其病变本质是肝细胞损伤，主要病理学特点包括界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润、肝细胞呈玫瑰花环排列，以及淋巴细胞进入肝细胞的组织学表现。治疗AIH的总体目标是获得肝组织学缓解、防止肝纤维化和肝功能衰竭，延长患者生存期和提高生活质量。临床上，可行的治疗目标是获得完全生物化学指标缓解，即血清转氨酶(ALT/AST)和IgG水平均恢复正常。所有活动性AIH患者均应接受免疫抑制剂治疗，并可根据疾病活动度调整治疗方案和药物剂量。从肝组织学角度判断，存在中度以上界面性肝炎是治疗的重要指征。桥接性坏死、多小叶坏死或塌陷性坏死、中央静脉周围炎等特点提示急性或重症AIH，需及时启动免疫抑制剂治疗。

多项研究提示肠道微生态在AIH发生发展过程中起重要作用，其机制有分子模拟、肠屏障破坏、淋巴细胞归巢等。因此，通过靶向肠道微生态调整有望实现对AIH患者的精准治疗。我们团队在一个未经糖皮质激素治疗的大样本AIH患者的队列研究中对患者肠道菌群结构进行了全面系统的分析。研究发现，AIH患者肠道菌群失衡表现为肠道菌群多样性降低，且总体菌群结构与健康人群有所不同。有11种菌属的相对丰度在AIH患者与健康人对照中有显著性差异，主要表现为专性厌氧菌的相对丰度下降，潜在致病菌的相对丰度增加。基于AIH患者特有的肠道菌群结构构建疾病预测模型，能够有效判别AIH患者的预后。Veillonella在AIH发病中可能发挥重要作用，其相对丰度在AIH患者中增高最为显著，且与患者血清AST水平和肝组织炎症分级呈正相关。研究明确了AIH患者粪便菌群结构和功能的改变，提示肠道菌群作为非侵入性生物标记物用于AIH疾病分层的潜在可能性[4]。

组织驻留记忆性T细胞(tissue resident memory T cells, TRM)与传统记忆T细胞不同，组织驻留记忆性T细胞可长期定居于组织内不参与外周循环。组织驻留记忆性T细胞主要以CD8+T细胞为主，标志分子为CD69和CD103，部分可表达 CD49a和CD44。CD8+TRM细胞可迅速被激活，分泌大量的炎症因子，介导组织内的免疫反应。最近，我们团队利用生物样本库首次阐述了组织驻留记忆性T细胞在自身免疫性肝炎发病过程中的临床意义。研究发现AIH患者肝内CD69+CD103+CD8+TRM细胞浸润增多，杀伤功能增强，肝内CD8+TRM细胞与疾病活动度密切相关。自身免疫性肝炎患者肝内IL-15和TGF-β表达水平显著升高，且肝细胞广泛表达CD103配体- E-钙黏蛋白(E-cadherin)，这些因素可能有助于CD8+TRM细胞的分化和驻留。糖皮质激素治疗可以使AIH患者肝组织CD8+TRM细胞数量减少，其主要机制是通过与糖皮质激素受体(GR)结合，由GR直接下调PRDM1的转录活性，参与对CD8+TRM细胞的抑制[5]。该研究首次证实了CD8+TRM细胞在自身免疫性肝炎发病机制中的重要作用，并可能是自身免疫性肝炎疾病持续进展和停药后容易复发的重要因素。若消除局部组织驻留记忆性T细胞亚群，可能有助于缓解肝脏器官慢性炎症状态，进而使疾病得到长期的缓解。

2 原发性胆汁性胆管炎

原发性胆汁性胆管炎曾被称为“原发性胆汁性肝硬化”，是一种由异常自身免疫反应为基础的慢性进展性胆汁淤积性肝病，以碱性磷酸酶和γ-谷氨酰胺转移酶水平升高、血清抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibody，AMA)阳性、高免疫球蛋白M血症、慢性非化脓性破坏性小胆管炎为特征。绝大多数PBC患者血清AMA阳性，特别是AMA-M2亚型阳性对本病诊断的敏感性和特异性高，部分PBC患者可出现抗核抗体阳性，如抗核孔膜蛋白(gp210)、抗核小体蛋白(sp100)阳性。标准治疗为口服熊去氧胆酸 13～15 mg.kg-1.d-1[6]。在临床诊断方面，除AMA阳性以外，大约50%PBC患者抗核抗体阳性，在AMA呈阴性时可作为诊断的另一重要标志。对PBC较特异的抗核抗体主要包括抗sp100、抗gp210、抗P62和抗核板素B受体。对于AMA阴性PBC患者的诊断，可参考特异性抗核抗体荧光类型(核点型或核周型)或酶联免疫吸附试验检测结果(抗sp100和抗gp210抗体)阳性。仅AMA阳性不足以诊断PBC，欧洲肝病研究学会建议这部分人群每年接受血清生化检查。我们课题组曾针对169例AMA阳性但ALP水平正常者进行一项临床研究。血清IgM水平升高的发生率为53.3%。在67例接受肝活检的患者中，82%观察到不同程度的胆管炎症性活动，可诊断PBC。这项研究提示此类人群接受肝活检术也不失为一个可行的选择，部分患者存在胆管炎表现，有助于明确诊断和尽早启动熊去氧胆酸治疗[7]。

PBC患者外周血可出现单核细胞型HLA-DR-/lowCD33+CD11b+CD14+CD15-髓系源性抑制细胞(myeloid derived suppressor cells，MDSCs)的明显积聚。我们发现PBC患者外周血MDSCs百分比与疾病相关生化指标具有显著的相关性。在高表达MDSCs患者，熊去氧胆酸治疗反应更佳。PBC患者外周血MDSCs具有强大的免疫负调控功能。肝内小胆管和肝细胞高表达CCN1蛋白，CCN1通过与MDSCs表面的整合素受体integrinαMβ2结合，可诱导STAT3的磷酸化，从而促进MDSCs扩增，并可诱导MDSCs高表达iNOS，发挥对T细胞增殖的免疫抑制作用，具有潜在的免疫治疗价值[8]。肠道微生物通过调节免疫应答和胆汁酸代谢在肝病的发生发展过程中起着重要作用。我们课题组将原发性胆汁性胆管炎患者与健康人肠道菌群进行了系统分析，结果提示PBC患者肠道微生物多样性显著降低。6个与PBC相关的菌属丰度在熊去氧胆酸治疗半年后发生了逆转。信号通路分析发现细菌入侵PBC上皮细胞的能力与肠杆菌科细菌丰度密切相关。该研究综合展示了PBC患者肠道微生物的概况。PBC患者存在肠道菌群失调，并且可以被熊去氧胆酸治疗部分逆转，可作为PBC患者一个潜在的治疗靶点和诊断的生物学标志物[9]。

3 原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎是一种病因不明的慢性进展性胆汁淤积性肝病。病变以肝内外胆管周围弥漫性炎症和纤维化为特征，导致肝内外胆管多灶性狭窄和扩张。乏力和瘙痒是常见症状。部分PSC患者合并炎症性肠病，该比例因地区、人种的不同呈现较大的差异。PSC发病隐匿，病情进行性发展，最终发展为肝硬化和肝衰竭。至今尚无有效药物可提高患者生存率。对于合并终末期肝病、反复发作的胆管炎或者胆管高级别上皮内瘤变者，肝移植是唯一明确有效的治疗手段[10]。PSC的发病机制不明，但胆管周围出现巨噬细胞是特征之一。阻断巨噬细胞招募至胆管周围可改善PSC动物模型的肝损伤和肝纤维化，巨噬细胞或可作为一个潜在的干预靶点。

4 免疫球蛋白G4相关硬化性胆管炎

IgG4相关硬化性胆管炎以血清IgG4升高、肝组织大量淋巴浆细胞浸润、IgG4阳性浆细胞比例高、席纹状纤维化为特征。主要表现为梗阻性黄疸。常合并IgG4相关自身免疫性胰腺炎[11]。目前为止，糖皮质激素是治疗IgG4-SC的主要药物，但部分患者会在激素减量或停药后复发。无论是诱导缓解的过程中还是在维持治疗期间，都要反复监测患者临床症状、血清IgG4水平、血生化和影像学改变(如MRCP、超声或CT检查)。大部分患者对激素治疗反应良好，在黄疸消退和肝功能改善的同时可见胆道狭窄的消失或减轻。但对于激素治疗效果不应答的患者，临床医生应再次排查恶性肿瘤的可能性。

自身免疫性肝病起病隐匿，病程漫长且病情多变。目前，自身免疫性肝病的发病机制仍不清楚，对于亚临床自身免疫性肝病、重叠综合征、自身抗体阴性自身免疫性肝病患者的诊治仍是临床工作的难点。近年来，大量国内外专家学者致力于自身免疫性肝病生物标记物的研究和免疫学发病机制的探索。与此同时，随着高通量技术不断革新、人工智能技术广泛应用以及疾病分子机理的不断探索，正在促成相关研究从量变到质变，为筛选疾病特异性标记物提供了可能。筛选疾病特异性生物标志物，通过深度学习构建临床预测模型，对预测AILD的发病风险和预后具有重要的意义。此外，肝脏病理学检查亦是AILD诊治的关键瓶颈问题之一。尽快建立以AILD为主的慢性肝病数字化病理学数据库，对于评价肝脏病理学特征的诊断价值和建立适合自身免疫性肝病的特异性分级分期系统乃至病理学标准化诊断体系至关重要。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明：王绮夏：论文撰写；马雄：论文审核