历节病并发奔豚病的病机及证治探讨

邝浩丹 黄琳 肖硕实 温成平

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.杭州市下城区中医院

历节病以关节遍历疼痛、不可屈伸，甚则肿大变形为主要临床表现，与其最相关的现代疾病有类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、痛风等。 RA活动期主要临床表现常为四肢关节肿胀、压痛和晨僵；晚期关节畸形，甚至完全丧失功能，生活不能自理。除关节症状外，还可出现多器官、多系统受累的全身表现，常见的有皮肤、内脏的类风湿结节，心包炎、心内膜炎、心肌炎，肺间质病变，肾小球肾炎，多发性周围神经病，小细胞低色素性贫血等[1]。现代中医学家通常从中医经典辨证提出治疗RA及合并症的方法，例如范永升教授抓住三焦衰弱这一基本病机，以祛风散寒、祛湿清热、化痰通络法治疗RA合并间质性肺病[2]。另有研究者认为，郁是引起并加剧RA的原因，应从郁证论治RA[3]。

奔豚病以气冲心胸、发作欲死、咽喉噎塞等症状为主要临床表现，从涉及的部位来看，奔豚病存在胸腹多个脏腑受累。有专家认为奔豚病和冠心病有着一定的相似性，提出“奔豚冠心证”的说法[4]。笔者在临床实践中发现，部分符合经典历节病诊断的患者会合并出现奔豚病的证候表现，由此引发笔者的思考。因此本文以 《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》当中阐释历节病、奔豚病的条文为出发点，对比《黄帝内经》《金匮要略》《针灸甲乙经》《备急千金要方》等中医学典籍当中有关历节病、奔豚病的论述，梳理总结历节病并发奔豚病的病因病机，并从中医经典的视角，探讨历节病并发奔豚病这一复杂病证的辨证和治疗方法。

1 历节病并发奔豚病的病因病机与证治

1.1 风湿袭表，玄府不通 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。”指明历节病可以从黄汗病传变而来。因此本文以黄汗为线索，探究历节病并发奔豚病的病机与证治。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉。”又云：“风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。”黄汗病属于一种特殊的水气病，与风水病证候相似，均属于寒湿闭郁阳气。尤在泾[5]《金匮要略心典》载：“水气内遏热气，热被水遏，水与热得，交蒸互郁，汗液则黄。”关于风水，《素问·水热穴论篇第六十一》曰：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿。本之于肾，名曰风水。所谓玄府者，汗空也。”

风水病与黄汗病有风湿客于玄府的共同病机，黄汗病湿热偏重，风水病则有“目窠上微拥”“身重”“胕肿”“恶风”等风湿偏盛的证候。《伤寒论》曰：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。”奔豚病发生时有寒湿郁于皮肤血络、玄府不通的病机，与历节病起于风湿客于玄府、侵于血络的病机一致。误汗伤阳、烧针被寒、汗出入水中、劳汗当风等原因，可导致太阳气衰，肌表血络闭塞，由此可知太阳气衰、玄府不通是起病之初的主要病机。

从治疗上来看，黄汗病用桂枝加黄芪汤或芪芍桂酒汤治疗，主于调和营卫、温煦肌表，恢复在表之阳气；风水病以越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤祛风逐湿。越婢加术汤是“厉风气，下焦脚弱”的主方，方中白术能疗寒湿痹，去死肌，治痉病、黄疸，止汗又能消痰水，逐皮间风水结肿；烧针被寒引发奔豚病所用的桂枝加桂汤与治疗黄汗的桂枝加黄芪汤，均有解肌发表、调和营卫的功效，方中黄芪主表虚，桂枝可平降冲气；《伤寒论》桂枝二越婢一汤，可宣散表寒兼清郁热。此类方剂均可通玄府、解表邪，适用于历节病并发奔豚病初期的防治。

1.2 寒湿闭郁，肺气不宣 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》有云：“身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。”提示黄汗病和周痹证候有相似之处。《针灸甲乙经·阴受病发痹第一》：“问曰：周痹何如？曰：周痹在于血脉之中，随脉以上，循脉以下，不能左右，各当其所。问曰：此病安生，因何有名？曰：风寒湿气客于分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故名曰周痹。”[6]《素问·举痛论第三十九》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。炅则痛立止，因重中于寒则痛久矣。……太阳主诸阳之气，阳气之甚者也，此受天之寒邪，得吾身之阳气以化热，则痛立解。”周痹的病机可以概括为寒气侵袭、脉络绌急，其疼痛有得寒痛增，得热痛解，血虚脉厥，此处痛毕，他处又发的特点。

黄汗则不然，黄汗病发热后则变为历节病。血脉受寒，可待自身阳气恢复，或得温覆而痛解，说明其病轻浅。因肺朝百脉，脉厥肢冷，心肺之气为之不畅，则血脉之寒可传变入里。从黄汗病“身肿而冷”“胸中窒”的病症可推断，在历节病发生之前，黄汗病已存在肺气闭郁、寒湿阻络的病机。赵以德[7]《金匮方论衍义·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》注曰：“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛……胸中者肺部也，肺朝百脉，治节出焉，饮留胸中，宗气之呼吸难以布息，故短气……饮者即湿也，湿喜留关节。”短气“胸中窒”是因为留饮所致，留饮也可以引发四肢历节痛，说明历节病的发生内系于肺。肺主气，又主治节，朝百脉，肺气不畅则津液不布，水气失治，化为湿邪，内伤血脉。所谓“风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节”，风湿随脉流行于关节，则为历节病。综观黄汗、周痹、留饮、风水等病，皆存在寒湿稽留玄府、皮肤、血脉、胸膈之证。心肺之气不能畅达，则寒湿闭郁，肺气不宣，导致水寒湿邪深入肢节，同样也是历节病并发奔豚病的病机。

治疗上，宣肺散寒、利湿逐痹、祛邪畅气为本证的主要治法。肺主气，肺气调畅则气机不易郁结，因此宣肺除痹可防止水寒湿邪的停聚，从而预防历节病并发奔豚病的发生。治疗可选 《备急千金要方·卷第十七·肺脏·积气第五》记载的治上气咳逆方，方含苏子、五味子、麻黄、细辛、紫菀、人参、黄芩、甘草、桂心、当归、生姜、半夏，兼具宣肺、通痹、活血等多重功效；治疗“大气上奔，胸膈中诸病，发时迫满，短气不得卧”的奔气汤[8]317-318；《备急千金要方·卷第七·风毒脚气·汤液第二》中治疗脚气上逆的半夏汤[8]154等。上述诸方均能宣肺散寒、利湿逐痹，均为预防疾病进一步进展的可选之方。

1.3 痹热血虚，肝郁气逆 从黄汗病“假令发热，便为历节”的证候可知，从黄汗水湿闭郁玄府、脉络痹阻到历节病的发生，经历了一个水湿郁蒸化热的过程，这个过程反映了风湿之邪由浅入深的传变。《素问·四时刺逆从论篇第六十四》曰：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹……”又曰：“阳明有余，病脉痹，身时热；不足，病心痹……涩则病积，时善惊。”痹随人体阴阳气血之多少，或外于发，或传于内。其基本规律是：阳明阳气有余，病趋于外则脉痹；阳明之阳气不足，病传舍入脏则为心痹。厥阴阴血有余，为阴痹；厥阴血虚，则为热痹。林珮琴[9]在《类证治裁》提到：“脉痹，即热痹也。”胃属于阳明，阳明有余即胃气热，由此可见，血虚湿热相搏是脉痹、热痹的内在原因。《增补内经拾遗论方·热痹第四十七》曰：“热痹，主阳盛阴弱。夫阴阳相等，斯无寒热之患也。今惟阳气多，阴气少，则阳气偏胜，盛阳遭弱阴，故风寒湿三气杂至，而客于经络，郁而为热痹也。”[10]阳热盛耗伤阴血，则可导致痹热血虚。奔豚发作时以“气上冲胸，腹痛，往来寒热”为主要表现，尤在泾认为，本病是肝有邪气，王子接则认为，奔豚汤方所治病证属于心火。《素问·至真要大论篇第七十四》云“诸逆冲上，皆属于火”，奔豚发作时肝血虚与火热之证易见，其病机与历节病发热时风湿闭郁日久化热、热盛血虚的病机相一致。痹热血虚，是此阶段历节病并发奔豚病发生的共同病机。

治疗上，针对本阶段阳热有余、阴血不足的特点，应兼顾清热、养血、平冲、除痹。关于热痹，刘完素[11]《黄帝素问宣明论方》曰：“阳气多，阴气少，阳热遭其阴寒，故痹。脏腑热，煽然而闷也。升麻汤主之，治热痹，肌肉热极，体上如鼠走，唇口反纵，皮色变，兼诸风皆治。”又“壮火食气”，热痹日久则阳气虚耗，阳不足则痹病传舍入心，可进展为心痹。对于心痹的治疗，《圣济总录》曰：“盖淫气忧思痹聚在心，经所谓诸痹不已、亦益内者如此。”[12]书中所载茯神汤、赤茯苓汤、秦艽汤等方，可兼顾清热、养血、除痹。

1.4 脾虚失运，湿邪阻络 历节病并发奔豚病之因均为居处不避风寒湿，皮肤腠理受风寒湿邪，导致玄府不通，寒湿闭郁，困阻阳气。脾为后天之本，气血生化之源，居中央，以灌四旁。所谓“四季脾旺不受邪”，若饮食有节，脾胃健运，则外感之风寒湿邪无由深入。历节病多因饮食偏嗜、脾失健运而发，所谓“味酸则伤筋……咸则伤骨”，饮食失节，脾虚失运则湿浊内生。外感风寒湿所引起的阳气闭郁与内生痰湿共同损耗脾阳，导致脾虚失运，内生痰湿，随脉络流于关节，日久则痰湿瘀阻沉结，导致肾气亏虚、水寒积结。脾通上下，为运化之枢机，脾虚失运，上下不通，则水湿不化，是历节病并发奔豚病的基础病机，日常应当节择饮食，以保全脾胃之气。

脾虚湿邪阻络，则津液亏伤，治疗上与风寒湿邪在表者有所不同，应当慎用或不用青龙汤这类发汗之品。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》曰：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状……”记载了水气病误用发汗，损伤津液，导致阴虚火热冲逆，引起气冲和手足痹而热冲头面、状如奔豚的情形。“寸口沉，尺脉微，手足厥逆”是发汗后阴阳之气俱虚、血络不通的脉证，为了应对误汗引发的冲气，仲景拟定了桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤等茯苓与桂枝配伍的方剂，以平冲降逆、温阳健脾化湿。治疗发汗后欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大枣汤，也属于苓桂类方。仲景曰：“病痰饮者，当以温药和之。”茯苓与桂枝配伍，不仅可以健脾运湿、温化痰饮，又能平冲降逆，因而此类方可作为治疗历节病并发奔豚病脾虚失运、湿邪阻络证之首选方。

1.5 肝肾虚损，水寒积结 《金匮要略·中风历节病脉证治第五》：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。历节黄汗出，故曰历节。”本条主要的脉证病机为肝肾虚损，又兼病久，心阳受损，正是由脾虚失运、湿邪阻络进一步发展而来。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒……病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘……沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除……象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。”沉脉是水气病的主脉，也象征内里阳气亏虚，如误下则损伤中焦阳气，可引发冲气。

肝肾虚损、水气为患正如《黄帝内经集注·素问·水热穴论第六十一》所言：“肾何以能聚水而生病……肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿……夫肾者主水，受胃府之津液而藏之，肾之津液复还如胃中，而资养脏腑。”[13]《难经·第五十六难》云：“肾之积曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状。”[14]指出奔豚系肾积，所谓“肾积奔豚”即得名于此。水气或溢于皮肤，或从少腹上冲心下，反映了历节病并发奔豚病时，水寒邪气停滞周身或冲击心胸的情况。

从脉证病机来看，水气“沉紧相搏，结在关元”而见咳喘，“咽喉塞噎”非“留饮”在胸膈，而是肾水寒积结之气的冲逆。《灵枢·邪气藏腑病形第四》云：“肾脉急甚，为骨、癫疾，微急，为沉厥奔豚，足不收，不得前后。”《脉经》曰：“诊得肾积，脉沉而急，苦脊与腰相引痛，饥则见，饱则减，少腹里急，口干，咽中伤烂，目，骨中寒，主髓厥，善忘，其色黑。 ”[15]从历节病“脉沉而弱”阳气虚损的脉象，到水气病寒湿内侵、渗于血脉之“脉沉而紧”，再到肾积奔豚之“沉急脉”脉证，正反映了历节病并发奔豚病的患者由脾虚失运，到肝肾虚损，再到水寒积结的整个过程。由于寒邪引动沉寒，导致气机冲逆，疾病日益加剧，此间水寒气递增、阳气渐衰，肝肾虚损，则最终成为历节病并发肾积奔豚病。

治疗上，下焦之水寒，必当先固中焦之阳气，治疗的基本原则仍是健脾运湿通络，与脾虚失运的治法相通。《金匮要略·中风历节病脉证治第五》曰：“历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。乌头汤方治脚气疼痛不可屈伸。”说明乌头汤既能治疗历节，又可治疗脚气。《备急千金要方·卷第七·风毒脚气》：“何因名为脚气？……凡脚气到心难治，以其肾水克心火故也。”[8]149方中巧用蜜煎和缓中焦，以黄芪、芍药、甘草养血益气，以麻黄、乌头温阳散寒通络，兼备温阳养血通络，是可治疗历节病并发奔豚病后期水寒积结证之方。脚气之病机与奔豚气之病机同为水寒上冲，肾水克心火，由此可知，乌头汤为历节病并发奔豚病水寒积结证可选之方。

2 结语和展望

综上所述，历节病与奔豚病的共同起因是太阳气衰、风寒湿邪外袭，避免汗出入水中、劳后当风，防止误汗、误下、烧针后感寒，则能防止风寒湿邪侵入人体，进而预防历节病并发奔豚病。历节病并发奔豚病的发生发展过程可归纳为：风寒湿邪客于皮毛，入于玄府，滞于皮里，则湿热壅塞，成为黄汗；风气偏盛，水停皮下，则为风水；湿痹上下行于脉，外受于寒，裂分肉而痛，则为周痹；肺气不宣，营卫闭郁，湿浊内生，湿郁化热，热盛阴亏，则为热痹并发奔豚；风寒湿邪困郁脾阳，脾失健运，湿阻脉络，则使人欲作奔豚，又脾虚不能制水，水气不行，湿流于关节，湿郁化热，引发气机冲逆；久病或随年龄增长，阳气虚衰、肝肾虚损，加之水寒积结在下焦，则为骨痹挛节、沉厥奔豚，水气失于运化则可上凌于心。

如从疾病发展过程论治，起病之初，当调和营卫、祛风除湿、温阳平冲；随着疾病发展，病邪阻遏肺气宣降，当宣畅肺气、通畅脉络，以平气冲；如病邪郁而化热，热盛阴虚，气机冲逆，则当养血除痹、平冲降逆。历节病并发奔豚病证久病不愈，则肝肾虚损，水寒积结在下焦，治疗应当在健脾运湿的基础上补益肝肾、养复血气、散寒化湿，以减少对心肾阳气的损耗。湿邪为患有“始时当微，年盛不觉”的特点，因此需要日常养护与辨证论治同时进行，勿伤寒、勿伤饥，对于历节病并发奔豚病的治疗具有重要意义。脾为后天之本，水谷精微的运化、水气的布散有赖于脾阳的健运，因而顾护脾阳、健运脾气是贯穿于历节病并发奔豚病治疗始终的方法。

历节病以湿邪痹阻肢节、侵袭血络为病机，治疗不当和迁延不愈均可导致历节病并发奔豚病，出现关节痹痛与气冲心胸、胸闷、烦躁、心慌心悸等临床表现，这与RA以关节活动功能受损为主，可累及肺、心、肾等器官的临床特点高度一致，而RA并发心血管疾病的患者多表现为关节病变与心血管病变共同出现，可见胸闷、头晕、心悸等症状。现代研究显示，RA患者心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）发生率较高，发病风险也会随之增加。欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）2016年更新建议，疾病持续时间＞10年，类风湿因子（rheumatoid factor，RF）或抗瓜氨酸蛋白抗体 （anticitrullinated protein antibodies，ACPA）阳性，以及存在某些额外疾病的RA患者，其CVD风险评分上浮，系数乘以1.5[16]。瑞典一项关于RA患者的全国性队列研究提示，RA患者急性冠状动脉综合征风险增加了约40%[17]。RA并发CVD是临床上的难题，历节病以及历节病并发奔豚病的方药，兼顾宣畅气机、清热除痹、健脾运湿、温阳散寒、补益肝肾等多个方面，深入研究历节病并发奔豚病的病因病机及辨证治疗，能够为RA并发CVD患者的治疗提供新的思路和方案。此为笔者浅见，不当之处请各位同道批评指正。