张永华从情志辨证理论辨治儿童多动症

孟意琳 鲁慧琳 陈志雨 张永华

浙江中医药大学附属杭州市中医院 杭州 310007

情志异常是一种重要的致病因素，能够导致多种疾病的发生，尤其与许多行为异常性疾病的发病有关。儿童多动症是一种常见的儿童行为异常性疾病，可表现为多动、冲动、注意力不集中等，现代医学多认为其发病与遗传、家庭、心理以及社会因素有关[1]。中医学认为儿童多动症的病位主要在心、肝、脾、肾，实证以心、肝为主，虚证以脾、肾多见，主要病机为脏腑失调、阴阳失衡[2]。儿童多动症在中医古籍中虽没有明确记载，但根据其主要表现，可将其归于“脏躁”“失聪”之类，属于一种情志疾病[3]。

张永华教授系国内著名中西医结合睡眠医学专家、浙江省中医睡眠医学开拓者、浙江省名中医，三十余年来一直从事中西医内科临床与科研工作，擅长各种内科疾病、失眠焦虑等情志疾病以及亚健康状态的中西医结合调治。张教授根据其多年的临床经验，以《黄帝内经》中喜、怒、忧、思、悲、恐、惊这七种核心情志的变化为基础，创立了情志辨证理论。张教授指出，情志刺激作为儿童多动症中的重要因素，在发病、维持和疾病加重中贯穿始终，因此在儿童多动症的治疗中使用情志辨证理论，首辨情志，心身同调，在临床上取得较为肯定的疗效。本人有幸随张教授学习，现将其从情志辨治儿童多动症的经验整理如下，以飨同道。

1 从情志辨证理论探讨病因病机

古代中医对情志的描述，各家都有不同的见解，最早在 《礼记》中即有关于情志的记载：“何谓人情，喜、怒、哀、惧、爱、恶、欲，七者弗学而能。 ”[4]《吕氏春秋》指出，情志过极能够对身体产生危害，“大喜、大怒、大忧、大恐、大哀，五者接神，则生害矣”[5]。 《黄帝内经》中提出“五脏-五神-五志”互相对应之说，也阐述了“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七种情志变化致病的理论。情志辨证理论正是在中医形神合一理论的指导下，以“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”这七种情志为纲，对疾病进行辨证论治的理论体系，注重对情志的辨识，调神以治形，从而达到心身同治的目的。

正常情况下的情志变化不会致病，当情志刺激超过人体的生理调节能力时，便会导致疾病的发生。《素问》提出“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，说明情志的变化与人体五脏精气密切相关，而小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑尚未完全发育成熟，较成人更易受到情志变化的影响。张教授基于情志辨证理论，分析儿童多动症的病因病机，认为多动症患儿多为独生子女，平素家中溺爱骄纵，稍有欲而不得，肝气郁而化火，肝火旺盛，扰动心神，则见烦躁多动，冲动任性；发病年龄以学龄期最为多见，这一阶段学业繁重，竞争压力较大，思虑太过，耗气伤脾，心阴受损，导致心火不制而亢盛，则见注意力难以集中；另外患儿家长多要求严苛，甚至管教粗暴，导致其过度紧张，或是突受惊恐，肾之气阴受损，水不涵木，肝风内动，则见多动甚至抽动。

2 从情志辨证理论进行辨证论治

张教授根据临床观察发现，多动症患儿的情志症状以“怒、恐、惊”这三种情志变化较为突出，以“怒”为主要情志变化的多见于心肝火旺型、肝肾阴虚型，以“恐、惊”为主要情志变化的多见于痰火内扰型、脾虚肝旺型，治疗时应将情志辨证与脏腑辨证、八纲辨证结合起来，分而治之。由于临床上患儿往往几种情志变化互相夹杂，治疗时也常需多方合用，斟酌加减。

2.1 怒 以“怒”为主的情志症状主要包括遇事容易心烦，做事莽撞，急躁易怒，所欲不遂即易发脾气，甚则打人毁物，任性妄为，难以制约；多动症状主要表现为注意力不集中、多动不安、缺乏耐心等。若伴有口干喜饮、大便秘结、小便色黄、舌质红、苔薄黄、脉弦数等，则属心肝火旺型，治疗上以清热宁心、清泻肝火为主，选方多用黄连类方或龙胆泻肝汤加减；若兼见五心烦热、盗汗遗尿、大便偏干、舌偏红、苔薄少、脉细或略数等症状，则属肝肾阴虚型，治疗上以滋养肝肾、平肝潜阳为主，选方常用杞菊地黄丸或天麻钩藤饮加减。临证时对于心烦易怒等情志症状明显者，可加用夏枯草、钩藤等加强清肝之力；对于性格冲动、多动症状严重者，可适当选用僵蚕、蝉蜕、蒺藜等祛风之品；对于口干、便干症状较重者，加以麦冬、生地、百合、玄参等顾护阴液；对于五心烦热者，加用地骨皮、黄柏等清热除蒸；对于夜间盗汗较重者，加用浮小麦、糯稻根等敛汗护阴。另外，张教授指出，小儿五脏六腑成而未全，全而未壮，治疗时不可过用克伐，用药不可过于寒凉，以平调阴阳为准，宜中病即止，切不可损其根本。

2.2 恐、惊 恐是指恐惧过度，所惧常为自己已知之事；惊是指突然受到意料之外的较强烈刺激，常包括自己所不知之事。恐与惊在七情中虽分而论之，但因惊后常致恐，恐也因遇事易惊，所以两者常相提并论。以“恐、惊”为主的情志症状主要包括胆怯易惊、心悸紧张、惴惴不安、恐惧担心等，多动症状可见神思涣散、言语冒失、行事有头无尾、记忆力差等。若伴见口苦口腻、胸闷脘痞、厌食挑食、大便黏滞、舌偏胖、苔黄腻、脉弦滑，则属痰火内扰型，治以清热化痰、理气和中，用黄连温胆汤等加减；若兼见头晕胀痛、双目干涩、纳呆腹胀、食欲不振、大便溏稀、舌淡红或偏红、苔白腻、脉细弦等表现，则属脾虚肝旺型，治以疏肝理气、健脾化湿，多用柴胡类方合以四君子汤加减。临证时若惊恐症状较重，则可加用龙骨、牡蛎、龙齿、珍珠母等重镇安神；对于思维涣散、记忆力差等症状明显者，可加用石菖蒲、远志等化痰开窍；若患儿出现心烦易怒、大便干结等火旺的表现，可加用少许黄连、黄芩、栀子之类的清热药物。张教授强调，对小儿而言脾胃功能尤其重要，因脾胃是后天之本，气血生化之源，若缺少水谷精微的荣养，则会影响正常生长发育，故临证时尤其注重小儿的脾胃运化功能。若是出现脘闷、食欲不振、大便不调等消化道症状，常于方中配伍神曲、鸡内金、秫米、焦山楂等健脾和胃之品，使食滞得消，痰湿得化，升降气机条畅而诸证缓解。

3 儿童多动症的情志疗法

中医注重“天人合一、形神合一”的理念，《黄帝内经》中就有关于调神养生的描述，“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处”，后来逐渐形成如“移精变气法”“导引功法”“五音疗法”等传统的情志疗法。张教授指出，儿童多动症的发病、维持和加重与情志因素密切相关，除了药物治疗之外，情志疗法也是调神治形的重要方法。张教授认为，小儿心智尚且稚嫩，很容易受家庭、学校环境的影响，长期共同生活的父母的性格和生活习惯对他们的影响甚大。如父母性格暴躁易怒，则孩子也易形成急躁的个性；父母若是性格抑郁，那么孩子的性格也容易偏于内向。有研究证实，长期处于不良家庭环境中的儿童更容易出现紧张、抑郁等不良情绪，而这种不良的情绪往往通过多动、冲动易怒、注意力不集中等表现来宣泄，这也是儿童多动症的重要发病原因之一[6]。多动症患儿往往心思敏感细腻，家长的一言一行看似轻描淡写，实则会对患儿产生很大的影响，故张教授临证时注重患儿和家长的情志同调，时常告诫患儿父母，在日常生活中要多给孩子关爱，经常和孩子沟通，以鼓励式教育为主，在学业上不应制造过多的压力，而应更多关注孩子的心理成长，营造亲密、轻松、健康向上的家庭氛围，从而从根源上消除患儿的焦躁不安、忧郁悲伤等不良情绪，这样才能对疾病的治疗起到更好的帮助作用。

4 典型病例

李某，男，9岁，小学二年级，2020年7月9日初诊。患儿4岁起家长即发现其动作较多，很难安静下来，经常损坏家中物品，稍有不如意则脾气暴躁，当时幼儿园老师及家长均未予重视。上小学后患儿难以集中思想听课，小动作较多，室外活动时不听老师指挥，缺乏耐心，难以完成作业。患儿母亲脾气急躁，对其教育经常以批评为主，患儿症状仍无改善，情绪波动日益加重，老师建议咨询心理医生，在某医院进行感觉统合训练，因效果不明显转而寻求中医治疗。刻下：口唇面色偏红，大便秘结，手足心汗出较多，口干喜饮冷，舌尖偏红，苔薄黄，脉细数。根据情志辨证理论，张教授判断该患儿情志症状主要以“怒”为主，口唇偏红，大便秘结皆为火旺之象，火热伤阴则见口渴饮冷、大便干结、手足心汗多，因此辨为心肝火旺、郁热伤阴，治以清肝泻火、养阴宁心，方用龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草3g，焦山栀9g，黄芩12g，柴胡6g，生地9g，生白芍12g，茯苓15g，柏子仁12g，川连6g，珍珠母30g，玄参12g，石菖蒲10g，制远志12g，六神曲12g，炙甘草6g。共7剂，水煎，早晚分服，同时嘱家长以鼓励安慰为主，勿在学习上给予压力。

2020年7月16日二诊。家长诉患儿服用中药后注意力较前集中，安静时间延长，情绪较前稳定，大便基本通畅。后继续服用中药治疗，随证加减，总共治疗2个多月，患儿能够自主完成作业，上课小动作明显减少，情绪基本正常。

按：患儿幼时家中对其宠爱有加，形成了焦躁任性的性格，所欲稍有不遂即发脾气。入学后因家长在学业上要求严格，导致其心有不快，肝郁化火，上扰心神，故见多动、注意力难集中。遂治以清肝泻火、养阴宁心，取龙胆泻肝汤中龙胆、栀子、黄芩三味药清肝泻热，柴胡疏肝理气，生地滋阴清热，加用黄连清心火，白芍、玄参加强养阴之力，柏子仁养心安神、润肠通便，茯苓宁心，并泻热从小便出，珍珠母平肝镇心，菖蒲、远志入心肾二经，安心益智，六神曲消积化滞，防止养阴药物滋腻碍胃，最后以甘草调和诸药，共奏清肝泻火、养阴宁心之效。

5 结语

放眼临床，中医药对于儿童多动症的治疗已然形成了其独特的优势，无论是中药内服，还是针灸推拿等外治法，都各有其特点。但情志因素作为儿童多动症的病因或诱因，始终贯穿于疾病的发生发展过程中，因此在儿童多动症的防治中，针对情志因素的治疗显得格外重要。张永华教授以《黄帝内经》中的情志思想为基础，创建情志辨证理论，并在临床上将其运用于多种情志疾病的治疗，收效颇丰。在儿童多动症的辨治中，根据儿童多动症发病时多伴有心烦急躁、胆怯易惊等情志症状的特点，张教授临证时注重患儿情志症状，四诊合参，从畅达情志、平衡阴阳、调理脏腑入手进行治疗，同时注重调整患儿家长的情志，创建和谐的家庭氛围，寓治疗和预防于一体，起到事半功倍之效。张教授从情志辨治儿童多动症不仅为儿童多动症提供了新的治疗方案，更为其他的情志疾病开拓了更为广阔的治疗思路，值得深入学习探讨。