丹溪学派与雷氏医学的交汇融通

许宝才 陈伟 邱根祥

衢州市中医医院 浙江，衢州 324002

在中医学数千年的发展过程中，涌现出了许多学术流派。各个学术流派在传承发展的过程中，不断交汇融通，既吸收了先贤的学术精华，也加速了学术流派发展，从而促进了中医学术的发展创新[1]。位于金华义乌的丹溪学派和邻近的衢州雷氏医学多有交融互鉴，以致难分难解，相辅相成，渐次提升。雷氏医学深受丹溪学说的影响，在融合中提高泛化，形成了兼收并蓄且独具特色的学术特色及体系。本文拟对雷氏医学与丹溪学派之间的渊源进行挖掘，并详细阐述雷氏医学对丹溪学说的传承发挥，以期为中医学术流派的传承与创新提供思路和方法。

1 丹溪学派与雷氏医学之间的渊源

1.1 地域邻近 丹溪学派与雷氏医学地域邻近，金华义乌地处金衢盆地东部，衢州地处金衢盆地西部，两地均属亚热带季风气候，温和多雨，四季分明，自然生态环境得天独厚，蕴藏着丰富的中药材资源。清朝末年，江、浙、鲁、湘、鄂等地疫病广为流行，温病学派逐渐形成。衢州与金华义乌山水相连，同为江南潮湿之地，湿热之病为多，故两地所发疾病类似。

1.2 环境相似 宋金元时期国家重视医学的发展，医生的社会地位得到提高，造就了许多儒医兼备者，而且当时学术环境相对较为宽松[2]，故此时期的医学理论与临床实践得到不断发展和创新，出现了许多学术流派，并产生了流派之间的学术争鸣。“靖康之乱”后大批北方人南迁，北方医学也传至江南地区，促进了明清时期江南医学的发展。明清时期中央集权加强，对人们思想意识的控制禁锢日益严厉，文字狱逐渐兴起，促使一些读书人远离政治，开始将医学文化研究作为谋生发展的手段，这为两地医学流派的形成奠定了雄厚的人才基础。

1.3 文化融合 中国传统文化是古代医家的理论基础，中医理论根植于中国传统文化。金华义乌与衢州两地均历史文化基础深厚，人杰地灵，书院林立，培育了大量的贤明志士，学者迭出不穷，著述极其丰富。宋代人口南迁，孔氏南渡，对江南儒学文化教育起到了推波助澜的作用，因而两地均多儒医。两地亦为程朱理学、阳明心学涵养之地，丹溪早年师承理学大家许谦，并将理学的一些观点引入医学，形成了自己独特的学术思想；同时，丹溪注重从实践中探求规律，本着“格物致知”的精神研究医学，推进“心知”以提高“认知”，写出了名著《格致余论》。而朱熹讲学梅岩精舍，十一世纪的哲学思想交锋，继“寒泉之会”“鹅湖之会”后的“三衢之会”就在衢州进行[3]。王阳明曾多次盘桓于衢州，传授心学，门生甚众；王阳明身后，其衢州的弟子们创立衢麓讲舍，举办讲会活动，广泛传播阳明心学，使衢州成为当时的心学重镇之一。以上都为两地医学流派的形成奠定了文化基础。

1.4 交流频繁 数百年来，丹溪学派薪火相传，经久不衰，除丹溪学说本身的学术价值外，一个重要原因就是丹溪学派底蕴深厚，既有入室嫡传弟子通过师徒授受传承，更有许多医家私淑弟子研究发挥，对丹溪学说多有发明补阙和融会贯通，而且前赴后继地探索、介绍、传播丹溪学说，使丹溪学说辐射范围广泛，对不少医学流派造成影响，自然也就影响到了临近的衢州医学流派。而元明以来，衢州地处浙、闽、赣、皖之要冲，作为经济繁华之区，地理环境独特，资源条件丰富，逐渐成为周边经济、政治、文化的交流中心，吸引了许多毗邻地区的医家前来行医，而部分本地习医者亦与其交流，使得衢州医学日益兴盛，先后涌现出刘光大、郑礼之、杨继洲等医学名家[4]，衢州也就自然而然成为“丹溪学派”之融汇处和涵养地。衢州雷氏医家在此过程中吸收了丹溪学说的精华，并在理论与实践上有所发展，从而形成了颇具特色的雷氏医学。

1.5 素养精良 明代宋濂[5]言：“是故医之良者，虽不必尽儒者，而儒者为医，吾知其必良也。”丹溪学派医家大多诗书传家，素养精良[6]。丹溪本人及弟子王履、徐彦纯、王纶等皆是儒而兼医者，而弟子戴思恭、赵以德皆出自诗礼世家。雷氏医家大多文化素养高超，知晓诸子百家之论，这使得他们不同于多数巡行于乡镇的医生。如雷逸仙生性洒落，先攻文，“好读书，喜吟咏”[7]6，工于古今体诗，著有《养鹤山房诗稿》，后因经济原因弃儒而习岐黄之术。雷丰虽自幼随父习医，但也擅长诗词书画。程曦自幼聪颖，尽得雷丰真传，除医术高超之外，诗词代数也令人交口称赞。可见，深厚的文化素养促进了雷氏医学名家的成长。

2 雷氏医学对丹溪学说的继承发挥

2.1 对中医经典倡继承与创新并重 中医经典著作是作者总结了长期实践经验而著成，是中医发展的根本及灵魂。丹溪学派素来对经典著作深有研究。丹溪在《格致余论》中指出《内经》是医家立论的基础，《神农本草经》是医家处方的根据，《伤寒杂病论》是医门规矩的准绳[6]。虞抟在所著《医学正传》及《苍生司命》每篇之首的论述中，皆以《内经》《难经》原文作为立论的开端及基础。医学博大精深，只有追本求源，才不至于迷失，只有发展创新，才不至于停滞不前，而丹溪学说久而弥新的原因就是继承与创新并重。丹溪在研究程朱理学、阳明心学和中医经典的基础上，集刘、李、张诸医之长，创造性地提出“阳有余阴不足论”“相火论”“六郁论”“气血痰郁论”“湿热观”和“治病护养脾胃”等学说观点[8]。这种既宗于经典之旨又师古不泥，既博采众家之长又自成一家的精神，使丹溪学派既能保持本身的理论特色，又能在临床实践之中不断开拓创新。

雷氏医家在临床实践的基础上也注重阐释及丰富中医经典理论。雷氏医家多“志在轩歧，心存仲景”“旨宗《内经》，法守长沙”[7]6，学术思想传承创新，推崇经典，又不墨守陈规，而是经过详细考证，结合临床实践，求新求变，对于历代医家论述不一之处，择善而从，并提出自己的观点。雷丰遵《素问·阴阳应象大论》八句经文的指导，以四时五运六气为纲，紧密结合二十四节气，分别论述各种时病的因证脉治；推崇仲景的观点，提出《伤寒论》是诊治时病的基础，同时指出《伤寒论》所论的不只是感受外感寒邪所致一类外感疾病，而是统论六淫邪气所致的外感疾病。由此可见，雷氏医学极为推崇经典，但在传承的基础上又勇于发展创新。如将瘟疫、温病、伤寒加以定义，并详细予以区分，为温病与伤寒并列而论提供了理论基础，也为瘟疫独立于温病之外给予了理论支持，其所创造的时病辨治体系至今都有重要的指导意义。

2.2 辨证论治以“气、血、痰、郁”为纲 丹溪认为气血痰郁是辨证论治杂病的纲领。“气、血、痰、郁”论既是有机整体又有所区别，审因多注重从“气、血”角度出发，辨证多注重从“痰、郁”角度入手。如丹溪论治中风，指出“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风”[9]，审因多分“气虚有痰、血虚有痰，或属虚挟火与湿”[9]，治疗主张“有痰治痰为先，其次养血行气”[9]。 明代医家王纶得丹溪之学，对于气、血、痰、郁致病也极为重视，提出“丹溪治病不出气血痰郁”[10]4，用药的特点主要有四方面，气病多用四君子汤，血病多用四物汤[11]，痰病多用二陈汤，郁病多用越鞠丸，并进一步指出“气血痰三病，多有兼郁者”[10]5，有因郁结日久而产生疾病者，也有因疾病日久而产生郁结者，还有因久治误治、杂药乱投而产生郁结者。

雷氏医学在辨证的过程中主张多种辨证方法融会贯通、有机结合，在不同疾病的治疗中灵活运用不同的辨证方法，而对“气、血、痰、郁”论又有自己的理解和发挥。《医家四要》中提出了“诸证莫离乎四因”[12]31的理论，有云：“四因者，气血痰食是也。 ”[12]31文中还进一步对四因进行了分层详细辨析。气包括六气外犯和九气内伤，故有 “六气”“九气”[12]37之不同。“六气”有风、寒、暑、湿、燥、火之不同，风又分冒风、伤风，寒分伤寒、中寒，暑分阴阳，湿分内外，燥分胜复，火分虚实。“九气”则有气缓、气耗、气上、气乱、气结、气消、气下、气收、气泄之不同。血有血亏、血瘀之异。痰有因风、因寒、因湿、因热、因燥之别。如《医家四要》中论述痢疾之时指出：“痢疾之病，多因湿气夹食而致。伤于气分，痢下白色；伤于血分，痢下赤色；气血两伤，赤白相杂而下。”[12]39在论述痞满之时指出：“痞满其由脾倦不能输化，以致积食、积痰留于中脘，而成痞满之症。”[12]41在“四因”理论基础上，还提出“更参解郁治之”[12]32。病邪日久，多久郁生变，可见考虑极其全面。考其“更参解郁治之”[12]32，可参考后文专篇“郁有六名”中的论述“故凡治病，必参郁结治之”[12]38。此处郁结，指的是气、血、湿、火、痰、食六郁。丹溪云：“或郁久而生病，或病久而生郁，当升降不得升降，当变化不得变化，此为传化失常。”[12]38如论述噎膈之时指出：“是证由于气血亏损，复因忧思悲郁，郁则施化不行，痰气阻塞而不通，膈间不畅，妨碍道路，饮食难进也。”[12]42可见，致病之因有常，亦需注意常中有变，并需分层细辨以明析病源。

2.3 临证处方注意审因制宜 丹溪处方用药主张因地、因时、因人三因制宜。义乌地处盆地，气候温热多湿，故湿热病多发。丹溪认为湿热病涉及外感、内伤等诸多病证[13]，如在《丹溪心法》中认为痢疾的病因“皆湿热为本”[14]758，黄疸的病因“疸不用分其五，同是湿热”[14]786。而在治疗上主张根据湿重热轻、湿轻热重及湿热并重的不同及正气盛衰、邪客部位、症候兼夹的区别而治。值得一提的是，丹溪所创制的二妙丸及后人据此加味而成的三妙丸、四妙散均是传世的湿热名方。丹溪擅长根据季节时令变化，有所侧重地选择药物及调整药量[15]。如在《格致余论》中详细叙述了其母调治的过程：其母因便秘，时以牛乳、猪脂等滑利之品调养，日久郁结为痰而成胁疮，在主方的基础上“春加川芎；夏加五味、黄芩、麦门冬；冬加当归身，倍生姜”[14]689。在《丹溪手镜》中详细叙述了其使用三黄汤的经验：“大黄春秋二两，夏一两，冬五两，如遇天阴，加生姜七片；黄芩春四两，秋夏六两，冬三两；黄连春四两，秋夏七两，冬三两。”[14]919丹溪对于不同年龄阶段的患者，用药也有所侧重[15]。对于幼儿，着重于保护阴气、护养脾胃；中年气血阴精渐衰，多种疾病萌生，因而提出使用“倒仓法”以祛邪养正。

雷氏医学处方用药在丹溪学派“三因制宜”的基础上，进一步拓展为四因制宜，主张因时、因地、因证、因人而使用不同的药物。雷丰认为“时有寒热温凉之别”[7]6，因此用药需因时制宜。所以，要注意季节时令的变更和疾病随时间变化的特点，通过调整服药时间和间隔时间以顺应人体的时间节律[16]，从而达到更好的临床疗效。地域不同，人们生活的自然条件、社会环境以及生活饮食习惯不同，导致所患疾病亦有不同，故用药需因地制宜。《时病论》云：“南方之人，体气不实，偶触粪土沙秽之气，即腹痛闷乱。”[7]114江南多湿热，易耗气伤津，自古较为难治，大温大热之品易助热伤阴，单纯清热则湿邪难除，单纯祛湿则热邪更盛，故可酌选清淡甘温、健脾利湿之品治之[17]，而雷氏芳香化浊法正是专门针对湿热所创。证机不同，用药必然不同，故还需因证制宜。若因感邪浅深、病程新久、兼夹症候、病情预后转归的不同，一种疾病会出现各种变证，就需用不同的治法治疗；若不同的疾病出现相同的变证，则可用相同的治法通治之[18]。人的体质禀赋有“阴、阳、壮、弱之殊”[7]6，故不同体质禀赋的人易感的外邪也不同，邪气伏藏和侵犯的部位也不同，出现病证的性质也可截然相反，所以临证用药当“辨体立法”，因人制宜。

2.4 用药主张养阴调胃扶正气

2.4.1 重视养阴护津 丹溪学派因提出著名的“阳有余阴不足”论而被后世称为养阴派。人在婴幼儿时期就呈现“阴不足而阳相对有余”的状态，成年之后情欲肆虐，引起相火妄动，日益耗伤精气，导致人体的阴气更加难以形成且易于亏耗，持久的阴阳失衡，逐渐形成人体阴精难以恢复的局面[19]。故丹溪力倡固护阴精，不仅临证重视养阴固精，而且平素的日常调摄也注重修身养性、清心节欲，以防精气妄耗，而成阴亏之局[20]。丹溪基于周敦颐的《太极图说》，并吸收结合《内经》的“少火、壮火”论，刘河间的“火热”论和李东垣的“阴火”说，对火热证治理论进行了创造性的发展。对于火热，丹溪多从虚实论治，提出“实火可泻”“虚火可补”“火郁发之”的治则[14]711，临证喜用降火益水之剂以泻火补阴，并创制了传世名方大补阴丸以培本清源。

雷氏医学在丹溪学派“阳有余阴不足”的基础上，进一步认为邪气内伏脏腑，日久郁结化热，最易伤阴耗液，故在《时病论》中提出“凡有一切温热，总宜刻刻顾其津液”[7]18，此即存得一份津液，便保得一分生机。因此，雷氏医学临证时时重视养阴护津，常用麦冬、生地、玄参等甘润寒凉之品以养阴护津。如雷丰针对伏气温病，立“清凉透邪法”，透邪以保津；对里热熏蒸而汗多者，用“清热保津法”，清上、中之热而保津；若邪入胃腑，有“润下救津法”，泄腑撤热而救津；对邪热久羁、液涸风动者，用“却热熄风法”，取清热养津与平肝熄风相兼之治。

2.4.2 重视调理脾胃之气 《丹溪心法》是丹溪学派的经典著作。宋亚南等[21]对《丹溪心法》中的用药规律进行统计分析，发现茯苓、生姜、炙甘草、甘草、陈皮、人参、半夏、白术使用的频率排在前8位，这些药物大多为归脾、胃经，具有健脾和胃、行气燥湿化痰的功效，恰好是四君子汤、六君子汤两个治疗脾胃虚弱证的方剂的基础。可见，丹溪重视调理中焦脾胃，临证善用调理脾胃的药物，在滋阴降火的同时亦不忘调理脾胃，滋阴不碍脾，苦寒不伤胃。丹溪创制了许多滋阴降火的方剂，在这些方剂之中常常加入温补之品，以阴阳相配、润燥相宜、寒温同调，如左金丸、二妙散、温清丸、补肾丸，如此组合既能起到滋阴降火的作用，又能避免出现寒凉伤中的弊端，还能起到阴中求阳、阳中求阴之效。

《时病论》是雷氏医学的代表作。何汝强等[22]对《时病论》中的方剂进行用药配伍规律分析，发现其核心药物以甘草、生姜、陈皮、茯苓、半夏、厚朴、白术、大枣、白芍、苍术等为主，揭示了雷丰以运脾和胃、化湿理气为治疗疾病的核心大法。以上结果表明，雷氏医学与丹溪学派一样，重视对脾胃的调治，将其置于极其重要的位置，形成了独具特色的脾胃病诊治思想，正所谓防病邪传变必调补脾胃，调补脾胃则五脏安和。同时，雷氏医学用药也遵循“治中焦如衡，非平不安”的原则，讲究“轻、灵、精、专”：选药精准，用量轻，药味少；常用灵动之品，最忌呆滞滋腻；精而不杂，用药专一。

2.4.3 重视顾护正气 丹溪受 《内经》“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”的观点及东垣“内伤脾胃，百病由生”的学说影响，时时不忘扶助正气，反对滥用攻邪之法。丹溪[14]705在《格致余论》中言：“夫邪所客必因正气之虚，然后邪得而客之。苟正气实，邪无自入之理。”并提出了著名的“攻击宜详审，正气须保护”[14]706的治疗理念。所谓正气，就是人的气血，“人之所有者，血与气耳”，故扶助正气就是补益气血[23]。丹溪临证过程中广泛使用四君子汤加减，善用参、芪、术、草等药补益脾胃之气，因气能生血，故通过补气可以起到气血双补的作用，从而达到扶助正气的目的。《丹溪心法》中，对于纯虚者，即予扶正，如治疗气虚反胃，方用四君子汤、参苓白术散补气固摄；对于邪实正虚者，予攻补兼施或先扶正再攻邪，如治疗中风，善用四君子汤、二陈汤补气祛痰；治疗产后病时，丹溪[14]993云“产后无得令虚，当大补气血为先，虽有杂证，以末治之”；而治疗中寒，则强调“属内伤者十居八九，……必先用参芪托住正气”[14]710。

雷氏医学在丹溪学派补益脾胃气血以扶助正气的基础上，更加重视培补元气以扶正固本。《时病论》中程曦云：“不思李念莪云：养正则邪自除……曦之鄙见，当补正为君，稍兼攻积，庶乎稳妥。偏于攻破，非法也。”[7]181程曦临证用药，继承了其师和先辈的观点，主张扶正为主，攻邪为辅，强调以顾护正气、培补元气为首要，不得妄用攻邪，否则易伤其正，并且指出：“补法于未发之先，助其气血阴阳，则邪不能胜正而自止。”[7]181程曦重视调和脾胃气血，补先天之肾气，扶后天之胃气，善于重用人参、黄芪培补元气以扶正固本。《程敬通医案》云：“思吾人身中最宝者，莫若气血精神四者而已，所以用参、芪以补气，龙眼肉以补血，黄精壮精，柏子仁安神，四者俱备，则庶几亏者转复。”[24]在扶正攻积过程中，特别是对于老年病或伏气病，切忌误补，需给邪以出路，以免闭门留寇。用药亦需谨慎，过用辛温则易伤阴化燥，过用寒凉则易郁闭气机；药量也必须轻重得当，轻则不中病，过则伤正气。同时，饮食不节、劳逸过度，易伤正助邪，药效则难以发挥，甚至导致疾病加重或复发。

2.5 治未病思想贯穿调治始终 丹溪传承和发扬《内经》“圣人不治已病，治未病”的预防医学思想，临证极其重视治未病，并在《丹溪心法》中专门列题以说明治未病的重要性。首先，丹溪认为“摄生”是治未病的基础措施，平素应注意顺应四时、饮食有节、情志调控、适当运动。如在《丹溪心法》中指出，夏季应早起晚睡，使形体舒缓，情绪稳定，饮食寒凉以养阳，即“早起夜卧于蕃秀之夏，以之缓形无怒而遂其志，以之食凉食寒而养其阳”[14]741。其次，在治疗疾病时应遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，重视整体观念，治疗本脏病变时，调治其它脏腑以防止疾病传变。如丹溪[14]741云：“见右颊之赤先泻其肺经之热，则金邪不能盛。”另外，因患者年龄阶段的不同，体质也有所不同，生活习惯也不同，故调摄方法也因人而异。如针对幼儿，认为应根据气候的变化及时加减衣物，切忌过于保暖，反对娇生惯养，切忌饮食无度；针对青年人，提倡节欲、养心、晚婚；针对老年人，注意补脾养阴以强体质、防衰老。

雷氏医学治未病思想的形成深受《内经》及丹溪学说的影响，其治未病思想主要体现在从因时、因地、因人三方面着手，进行调摄养护。四时气候有寒热温凉的变化，人体气血也随节气的转换而发生变化，并且四时所感受六淫邪气的性质也有所不同[25]，故调摄养护需注意因时而异。如春季万物生发，阳气升发，宜养肝、疏肝，勿食辛辣油腻之品，可进食酸甘食物以敛肝养脾，如此可有效防止肝气太盛而侵犯脾土。江南地区多潮湿温热，进食大量温热之品不尽合宜，可酌选清淡甘温之品，如鸡、鸭、鱼之类，并可进食薏苡仁、山药等健脾利湿之品。人一生有幼、长、壮、老各个阶段，体质各不相同，男女生理也有差异，养生应该根据各人不同情况，采取针对性的措施。不同年龄阶段的人，饮食宜忌不同。如小儿生理上“脾常不足”，过食生冷油腻易损脾伤胃，引起消化不良，故小儿饮食宜温、宜软、宜清淡、易消化，从少到多，常带三分饥[26]。不同形体的人，饮食宜忌也不同。如形体肥胖的人，多为痰湿体质，适宜多食清淡化痰祛湿的食物，平日可用茯苓、薏苡仁作为食疗，或以荷叶泡水饮用。

3 结语

中医本于岐黄，本无流派学派之分，因社会环境、文化背景、地域气候、患者人群等主客观因素的不同，对于某一时间段、某一地区、某一类人的具体疾病的辨治，形成了各自的学术特质，加之人为划分，因此产生了一系列的中医学术流派。中医学术流派之间的学术交汇融通，不断迸发出新的思想火花，深化了人们对中医药理论的认识，逐渐丰富完善了中医的理论辨治体系。因地域邻近、环境相似、文化融合、交流频繁、素养精良的原因，位于金华义乌的丹溪学派和与之邻近的衢州雷氏医学多有交融互鉴、渐次提升，雷氏医学充分地继承和发挥了丹溪学说，对中医经典提倡继承与创新并重，辨证论治以“气、血、痰、郁”为纲，临证处方注意审因制宜，用药主张养阴调胃扶正气，将治未病思想贯穿治疗始终。总之，丹溪流派与雷氏医学均源远流长，丹溪学派促进了雷氏医学学术思想的形成，而雷氏医学在传承的基础上进行了发展创新，扩大了丹溪学派的影响，促进了中医的理论创新，推动了中医学的整体发展。