朱克俭辨治慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生经验浅析*

许方沥 朱克俭

1内江市中医医院脾胃病科，四川内江 641000

2湖南省中医研究院附属医院，长沙 410006

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指由于胃黏膜腺体萎缩减少，伴或不伴肠上皮化生及不典型增生的胃黏膜慢性炎症[1]。高盐饮食、偏食辛辣是其常见的致病因素[2]。早在1978年，世界卫生组织将其列为癌前疾病，在CAG基础上发生的肠上皮化生和上皮内瘤变被列为肠型胃癌的癌前病变。近年来，肿瘤性疾病发病率及病死率逐渐增加，统计资料显示，2017年内江市恶性肿瘤类单病种死因中，胃癌排在第3位[3]，而CAG是早期胃癌的独立危险因素[4]，早期治疗CAG对于预防胃癌的发生具有重要意义。

湖湘欧阳氏杂病流派是国家中医药管理局确定的全国首批64家国家级中医学术流派之一，最早可追溯至明清时代。创始人欧阳履钦(1884-1951)临床擅长内科疾病诊治，亦精通妇、儿、眼、喉及外科。该流派在学术上重视杂病临证思维，以“寒温并重、不偏不倚”“对比思辨、同中求异”“抽添补泻、层次分明”为主要特点。朱克俭教授作为湖湘欧阳氏杂病流派第3代传承人，临床上擅长应用中药治疗CAG。笔者有幸在朱克俭老师处跟随学习1年，收获良多，兹将其治疗CAG的临床经验总结如下。

1 CAG的病机及治则

中医将CAG归属于“痞满”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴，认为其病因为饮食不节、起居不适及寒气为患等。张仲景在《伤寒论》提出了“痞”的基本概念：“但满而不痛者，此为痞”“心下痞，按之濡”，并进一步指出其病因病机为正虚邪陷，升降失调。《诸病源候论·痞噎病诸候》提出“胃痞”病因有风邪外入、忧忿气积、坠堕内损，病机为营卫不和，阴阳隔绝，血气壅塞，不得宣通。关于“胃脘痛”的论述，最早见于《内经》。如《素问·六元正纪大论篇》谓：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛。”《素问·至真要大论篇》云：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛。”以上条文说明胃痛与肝气郁滞、肝胃不和有关。《素问·举痛论篇》还阐述了寒邪入侵引起胃痛的机理。《兰室秘藏》论其病因病机多系饮食劳倦而致脾胃之虚，而后又为寒邪所伤。而关于“嘈杂”的论述始见于《丹溪心法》，认为痰为其病因，应治痰为先。《医学入门·嘈杂》有载：“心嘈似饥又烦杂。”《景岳全书·杂证谟》言：“总之，嘈杂一证多由脾气不和，或受伤脾虚而然。所以治此者，不可不先顾脾气。”现代医家以李佃贵教授、王彦刚教授等为代表，提出了从“浊毒”论治CAG的重要学术观点，认为虚、瘀、浊毒在该病的发生发展中起重要作用[5-6]。虚可以致瘀、生浊毒，浊毒、血瘀又会加重气虚，总的来说是互为因果的过程。朱克俭教授经过多年的临床实践总结出CAG的中医病因病机为“湿热瘀结胃络，脾胃气阴(阳)两伤，久则蕴毒结聚”，治宜袪湿除热、化瘀通络、健脾益胃(温阳)，伴息肉、肠上皮化生及上皮内瘤变则兼解毒散结，常以“健胃祛痛方”为基础方，根据具体情况临证化裁。

2 CAG的专方解析

“健胃祛痛方”由太子参15 g，白术12 g，薏苡仁15 g，女贞子20 g，黄连6 g，法半夏12 g，蒲黄10 g，蒲公英15 g，厚朴12 g，陈皮10 g，甘草5 g，三七3 g，延胡索15 g组成。方中太子参味甘、微苦，性平，归脾、肺经，能益气健脾、生津润肺，具备“大补元气”之效；黄连苦寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，可清热燥湿、泻火解毒。该方以太子参健脾益胃、黄连清热祛湿共用为君药，直中CAG“脾虚”和“湿热”的基本病机。白术甘、苦、温，归脾、胃经，能益气健脾、利水燥湿，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药也；薏苡仁甘、淡、凉，归脾、胃、肺经，其味甘气和，清中浊湿，能健脾阴、大益肠胃；蒲黄甘、平，归肝、心包经，专入血分，以治香之气，兼行气分，故能导瘀结而治气血凝滞之病。上述三味共用为臣药，辅君药补脾胃、祛湿热、化瘀止痛。蒲公英苦、甘、寒，归肝、胃经，能清热解毒、消肿散结、利尿通淋。延胡索辛、苦、温，归肝、脾经，活血，利气，止痛，《医学启源》言其可“治脾胃气结滞不散，主虚劳冷泻，心腹痛，下气消食”。三七甘、微苦、温，归心、肝、脾经，可散瘀止血、消肿定痛。厚朴苦、辛、温，归脾、胃、肺经，能燥湿消痰、下气除满。本方以蒲公英清热解毒，法半夏和胃燥湿且化痰，延胡索调肝而通行气血，加上三七活血化瘀，厚朴燥湿消痰、下气除满，共为佐药，佐助君臣理气和胃、活血止痛，清热消痞。另有炙甘草甘、平，归心、肺、脾、胃经，补益脾胃、调和诸药。戚经天等[7]通过数据挖掘方法分析近30余年公开发表的治疗萎缩性胃炎的文章，发现目前治疗萎缩性胃炎的药物普遍以健脾益气、和胃降逆、化瘀解毒为主，且药性平和。健胃祛痛方的组方用药与该研究结果相符。

3 临证加减及注意事项

临证加减：胃脘胀满者，加枳壳12 g、牛皮冻15 g；胃脘刺痛者，加红花12 g、丹参15 g；脘胁窜痛者，加白芍15 g、郁金15 g；冷痛喜温者，加桂枝12 g、高良姜6 g、香附15 g；伴灼热口苦者，加黄芩12 g、山栀12 g；伴乏力便溏者，太子参改党参，或加黄芪15 g；伴口干苔少者，加石斛15 g、麦冬12 g；伴泛酸嘈杂者，加乌贼骨12 g、瓦楞子10 g等。针对镜像病理加减：胃黏膜鲜红按郁热、湿热加减；以白为主按气虚、虚寒加减；糜烂出血加白及6 g、三七3 g；腺体萎缩加丹参15 g、莪术10 g；炎性息肉及肠上皮化生加浙贝15 g、夏枯草12 g、牡蛎20 g；上皮内瘤变加臭牡丹30 g、藤梨根15 g等。

根据朱克俭老师的临证经验，连续治疗1～2个月可明显改善症状；连续治疗3～6个月可以改善胃镜镜像及病理炎症程度；坚持服药6个月以上可达到控制息肉复发、逆转腺体萎缩或消除肠化、上皮内瘤变的目标。在治疗用药的同时，应对患者的饮食、起居、劳作、心理等方面进行指导，要求患者积极遵以医嘱。如辨证为胃热阴虚津伤者，饮食宜多食清润养阴生津之品，如清炖水鸭、薏苡仁百合小米粥、冰糖蒸梨及新鲜水果、蔬菜等；忌食辛辣刺激、燥热肥腻、煎炸烧烤等食物，如尖椒、花椒、胡椒、烟酒、羊肉、狗肉、荔枝、炒瓜子等等。

4 病案举隅

患者孙某，男，59岁，于2020年7月11日初诊。近3年以来上腹部胀痛不适，胃脘畏冷，食欲差，泛酸，大便不成形，胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎(C-1型)。病理：胃窦萎缩(++)，肠化(+++)，单个核细胞浸润(++)，个别腺体低级别上皮内瘤变。幽门螺旋杆菌呼气试验(-)。舌质暗红，边齿痕，苔白腻，脉沉弦。处方：太子参20 g，黄连7 g，白术12 g，薏苡仁12 g，蒲黄15 g，法半夏10 g，延胡索12 g，三七5 g，蒲公英15 g，厚朴12 g，炙甘草5 g，臭牡丹15 g，藤梨根15 g，浙贝15 g，煅牡蛎20 g，夏枯草9 g，高良姜6 g，牛皮冻15 g。上方10剂，每剂水煎取汁300 mL，每次温服100 ml，2次/日。7月26日二诊：患者诉胃脘疼痛不适缓解，纳食增加，胃脘畏冷感觉减轻，但胃胀仍较明显，进食后尤甚，大便仍不成形，舌质暗红，边齿痕，苔白，根部苔微黄厚，舌面有裂纹，脉沉弦。处方：太子参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，陈皮10 g，姜半夏9 g，高良姜6 g，黄连6 g，枳实10 g，厚朴10 g，薏苡仁20 g，蒲黄15 g，三七5 g，白花蛇舌草15 g，浙贝15 g，煅牡蛎30 g，夏枯草15 g，炙甘草5 g，藤梨根15 g，白屈菜10 g。上方20剂，每剂水煎取汁300 mL，每次温服100 ml，2次/日。8月25三诊，患者诉胃胀不明显，口干，无腹痛，无明显泛酸，仍有胃脘畏冷感，大便不成形，舌质暗红，边齿痕，苔白腻有裂纹，脉沉弦。处方：太子参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，陈皮10 g，姜半夏9 g，木香10 g，砂仁6 g，蒲黄15 g，三七5 g，白屈菜10 g，八月札15 g，白芍12 g，白花蛇舌草30 g，枳实10 g，甘草6 g，浙贝15 g，牡蛎30 g，夏枯草15 g，桂枝12 g。上方20剂，煎服法同前。患者四诊、五诊继续服药3月余，于2021年1月13日复查胃镜检查，提示慢性萎缩性胃炎(C-1型)，病理：胃窦萎缩(+)，未见肠化及上皮内瘤变。

按语：CAG是胃癌的癌前疾病，好发于中老年患者，临床上多表现为胃脘部饱胀不适、嗳气、食欲不振等消化不良症状。相较于普通胃炎，CAG具有相对较高的癌变率；为降低胃癌的发生率，有必要在CAG阶段给予临床干预。在CAG的治疗上，西医仍以抗幽门螺旋杆菌、保护胃黏膜、调节胃肠功能等对症处理为主，远期疗效不甚理想。中医药治疗CAG具有显著的临床疗效，其可通过影响肿瘤相关炎症因子的表达，达到调节免疫、控制炎症、逆转“炎-癌转化”的作用[8]。朱克俭教授从“湿热、虚、瘀”探查病机，结合中医望闻问切及胃镜和病理提示，制定了以健脾益胃治本，以袪湿除热、化瘀通络治标，兼解毒散结为辅的治法原则，以健胃祛痛方为主方，临证加减，寒热并用，攻补兼施，标本兼治，同时嘱咐患者坚持用药，并指导其改掉不良的饮食习惯，故每获良效。