从心肝脾论治肠易激综合征临床经验举隅

吴帮伟 苏国阳

1湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430060

2湖北中医药大学附属医院、湖北省中医院脾胃病科，武汉 430060

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是多种因素导致的慢性异质性胃肠道疾病。最新修订的罗马Ⅳ标准将IBS定义为：在过去3个月中，平均每周至少1 d出现复发性腹痛，且复发性腹痛与以下因素相关：①与排便有关；②与排便频率有关；③与粪便形态的变化有关；且症状持续至少6个月[1]。IBS病因及发病机制尚不明确，但心理因素的影响已被多数学者认可，且心理疏导在IBS的治疗中起着极其重要的作用[2]。中医学中并无“肠易激综合征”这一病名，但根据症状可将其归属于中医“泄泻”“便秘”“腹痛”等范畴。此病虽不属急危重症，但病程长且易反复发作，严重影响患者生活质量。西医对于IBS主要采用对症治疗，在一定程度上有助于缓解临床症状，但容易复发，远期效果欠佳。中医治疗IBS讲究整体论治和辨证施治，具有较大的优势[3]。笔者结合中医经典理论和自身跟师的学习体会，提出从心肝脾论治IBS，并在临床中取得较好疗效，现将有关心得分享如下。

1 心为君主，主顺则万兴

《灵兰秘典论》曰：“心者君主之官，神明出焉。”心主神明，为五脏六腑之大主，主导人的精神、意识、思维活动。心主神志与五脏、尤其是脾胃的关系密切，这与现代医学中“脑-肠-轴”观点不谋而合。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明则下安……主不明则十二官危”，又如《幼幼集成》提到“心为君主之官，虚灵湛寂，神性居之，邪不易犯”。心神通明则人体五脏六腑的功能相互协调，彼此配合，诸邪难侵。心藏神，神控精驭气，心之精分应五脏，则化生为五脏之精，支配着机体各脏腑的正常有序活动。情志因素与IBS发病最为密切。由于心为藏神之脏，故情志所伤，首伤心神，随及影响五脏；影响至肝，则肝失疏泄，条达不畅而情志抑郁；肝木乘脾土，则会出现脘腹胀满、腹痛、腹泻、便秘等脾胃病症。吾师苏国阳在临床诊疗中常提醒吾辈，治病当努力当“上医”，治病求于本，知传经之变；治疗IBS时当辨证固护心之气血阴阳，主顺则万兴。心阴不足可加天门冬、麦门冬、玉竹等以滋补心阴；心阳不足可适当加肉桂、炮附子；心血不足可加龙眼肉、首乌藤等；心气不足可加西洋参、红参等；临床上当随证加减。

2 肝为将军，肝疏而通协

不同医家对IBS的发病机制认识不同，但多认为其本在于脾，其标在于肝。中医学认为肝与脾关系密切。脾五行属土，肝五行属木。根据中医五行相生相克理论，木克土，肝盛则乘脾，脾虚则健运失司，水湿不运，阻于肠腑，则出现腹胀、腹痛等症。《素问·举痛论》提出：“怒则气逆，甚则呕血及飨泻。”表明肝气的条达舒畅对于脾胃之升降功能正常影响很大。又如《血证论》中提到：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”进一步说明肝与脾关系之密切。《冯氏锦囊》曰：“若肝(肾)气实，则能约束不泻，虚则失职而无杳固之权矣。”此句则是从相反的方面阐述肝与脾的联系。肝气、肝阴不足，则肝之疏泄失权，津液不得正常疏布，湿浊碍脾，水湿不化，停于中焦，不润肠腑，致使便秘。苏师在临床诊疗过程中常提到肝体阴而用阳，肝主疏泄条达，不可疏泄不及，疏泄不及常配以香橼皮、佛手等疏肝理气之品；亦不可疏泄太过，以防伤及肝阴，若疏泄太过，当注意柔肝养肝，加以白芍、当归，把握好度，配以扶土，方可收获疗效。

3 脾为仓廪，脾健为本源

脾为后天之本，属土，主运化，主升清；胃主受纳腐熟，宜和降；脾胃为人体气机升降之枢纽，脾胃和则气机调，气机调则万物生。《素问直解》指出：“脾志善思，故其志为思，而思则伤脾。”说明脾与人的精神心理行为密切相关，脾主导着人的思想活动，思虑过度则会对脾胃有所损伤。《医宗金鉴》提到：“忧思者，脾之志，故病好忧思也。”这也表明忧思者好脾胃虚。《孙文垣医案》说道：“盖忧思伤脾，思则脾气结。”此句在前两句忧思伤脾的基础上，进一步阐述了伤脾之后相应出现的症状。脾胃功能失调，失于健运，饮食水液不能正常运化。湿浊内生，下注肠腑，肠腑气机不利，致腹部胀满不适，最终导致患者不思饮食、出现便秘或泄泻等症。现代社会生活节奏越来越快，压力愈来愈大，人们担心思虑的东西也越来越多。忧虑过度，破坏了脾主思的平衡而伤脾，最终导致患者出现泄泻、便秘、腹胀且久久不能缓解或缓解后易复发的症状。苏师在IBS临床诊疗过程中尤其注重调理脾胃，往往加以大剂量白术以健脾益气，合党参、茯苓、扁豆、薏苡仁等健脾以化湿，化湿以健脾。IBS患者病程较长，常肝脾同病，苏师还提到：在治疗肝脾不和的病例时，可佐以少量风药，如防风、柴胡等。风生木，木生肝，风气通于肝，风药可入肝经，使肝气疏泄，脾气得以升发，往往收效颇丰。

4 验案举隅

患者吴某，44岁，因反复“腹痛腹泻4年余”于2020年1月15日就诊。患者诉反复腹痛腹泻4年，餐后即腹痛腹泻，泻后痛缓，大便不成形，伴有大便不尽感，有少许粘液、胨子，无便血，3～4次/日，情绪抑郁尤其严重。纳一般，睡眠欠佳，多梦，小便可，舌淡苔白腻，舌尖稍红，脉弦细微数。自诉工作压力大，喜叹息，叹息后觉舒。大便培养及结肠镜检查未见明显异常。西医诊断：IBS(腹泻型)；中医诊断：腹痛、腹泻(肝郁脾虚兼心神不宁证)，治疗上予以疏肝健脾、宁心安神方，方药如下：生白术15 g，麸炒白术15 g，白芍15 g，陈皮15 g，佛手12 g，香橼皮12 g，合欢皮12 g，预知子12 g，柴胡10 g，枳壳12 g，砂仁15 g，薏苡仁15 g，山药15 g，荆芥12 g，防风15 g，木香15 g，灯心草6 g，茯神20 g，酸枣仁15 g，生甘草12 g；中药共7付，1剂/日，早晚温服。

2020年1月22日二诊：患者诉腹部自觉轻快许多，腹痛腹泻较前明显减少，大便每日1～2次，尚不成形，但畅快无比，无大便不尽感，且与进食无明显关系。纳食可，睡眠可，小便正常，舌淡苔白微腻，脉弦细。患者因长期不能治愈的症状大减，心情愉快，双目光彩。于前方基础上加茯苓20 g，白豆蔻12 g，共7付，1剂/日，早晚温服。

2020年1月29日三诊：患者诉大便1日1次，成形，无腹痛腹胀，纳食可，睡眠可，小便可，舌淡红苔白脉弦细。前方加党参20 g，继予中药7付，1剂/日，早晚温服。半年后电话随访，患者诉症状无反复，生活质量较前明显改善。

按语：患者系中年男性，事业家庭等方面压力都相当大，反复腹痛、腹泻长达数年，且发病与情志有极大的关系，最后波及心肝脾三脏，证属肝郁脾虚兼心神不宁证，治疗上当兼顾心肝脾三脏。初诊生炒白术同用，以健脾益气，又不温燥伤津；合陈皮、防风、白芍成痛泻要方，以疏肝健脾，肝脾同调；砂仁、薏苡仁、山药健脾祛湿，使湿不困脾，脾得健运，升清化湿，固护后天之本；柴胡、预知子、佛手、香橼皮疏肝理气，抑木以扶土；合欢皮一举两得，既解郁又安神；酸枣仁、茯神加强养心安神之功；灯心草清心降火，木香行气止痛，生甘草调和诸药。全方肝脾同调，化湿而不燥，补气而不热。二诊诸症好转，大便仍不成形，苔微腻，于上方加茯苓、白豆蔻，加强健脾祛湿之功。三诊无腹痛腹泻，大便成形，每日1次，加党参以健脾益气，温补脾胃，缓缓调之。而后嘱患者注意调适心情，保持心情舒畅，少喝牛奶、酸奶等品，后患者腹痛腹泻基本未再发作，诸症皆消。可见，治疗IBS当身心同调，在辨证基础上，诸脏同治，不可顾此失彼。