1例误吞纽扣电池致食管气管瘘患儿行食管旷置术后的护理

郑佳华 郭荣莲 何雪花 王 莉 刘 川

吞咽异物是儿科常见的意外伤害性疾病，常见于5岁以下儿童[1]。近年来，儿童误吞纽扣电池的事件时有发生[2]。纽扣电池因其扁平圆形的形状和具有腐蚀性的特性，容易吞咽造成异物嵌顿于食管中，导致食管气管瘘、食管狭窄、食管穿孔、纵隔感染和肺炎等并发症，严重者腐蚀动脉引起大出血，甚至会导致死亡[1]。其中，食管气管瘘是吞咽异物最常见的并发症[3]。有研究[4]指出， 对无法通过引流和营养支持等保守治疗等待自愈的食管气管瘘，I期食管旷置+Ⅱ期胃食管吻合术是有效降低病死率和致残率的方法。笔者所在科室于2020年12月收治了1例误吞纽扣电池致食管气管瘘、重症肺炎的患儿，经全身麻醉下行食管旷置术，术后给予精心护理，患儿恢复良好，术后16 d患儿顺利出院。现报道如下。

1 病例简介

1.1 一般资料

患儿，女，1岁，因“误吞纽扣电池后反复呛咳2周”于2020年12月5日收治入院。患儿2周前无明显诱因出现咳嗽，呈单声咳，伴有发热，于当地医院就诊拍胸片提示：支气管肺炎、食管金属异物可能。随后于全身麻醉下急行食管镜检查并取出1枚直径为1.5 cm的银白色金属纽扣电池，食管镜检查示：异物周围食管黏膜糜烂，表面见较多黑色痂皮。术后给予呼吸机辅助通气、抗感染等治疗，患儿病情稳定后给予面罩吸氧3 L/min，复查胸片显示：肺部感染较之前好转。但患儿仍有反复呛咳、刺激性咳嗽。11月24日行纤维支气管镜检查提示：隆突上气管后壁见1处1～2 cm不规则缺损，缺损处可见白色分泌物渗出，食管黏膜出血，贲门上方见一异常通道，通过该通道可直达气管隆突，考虑为“食管气管瘘”，12月5日转诊至笔者所在医院行进一步治疗。患儿入院时，神志清楚，体温36.8 ℃，脉搏117次/min，呼吸45次/min，血压89/60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，面罩吸氧3 L/min下血氧饱和度为99%，带入胃管1根。实验室检查：白细胞计数12.74×109/L，血红蛋白96 g/L，血小板计数580×109/L，白蛋白35.10 g/L，降钙素原0.10 μg/L。

1.2 治疗及转归

给予禁食、胃肠减压、抗感染、吸氧、雾化、输血、肠外营养等支持治疗，1周后患儿咳嗽、咳痰症状减轻，无发热，炎症指标正常，经胸外科、营养科、麻醉科和儿童重症监护病房组成的多学科协作团队会诊后，于入院第8天在纤维支气管镜辅助下行食管旷置术，留置胃造瘘管1根。术后将患儿放置于辐射台保暖，密切监护生命体征，继续给予禁食、肠外营养、氧气吸入、雾化、维持水电解质平衡等支持治疗。术后第1天患儿生命体征平稳，血常规检查示：白细胞15.94×109/L，白蛋白35.40 g/L。术中肺泡灌洗液涂片检查结果显示：存在革兰阳性葡萄球菌阳性(++)，考虑仍存在肺部感染，遵医嘱停止使用镇静药物以减轻肺部痰液滞留，继续采用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗。术后第2天患儿咳嗽咳痰症状减轻，开始经胃造瘘管行肠内营养支持。术后第5天，患儿无明显咳嗽咳痰，但时有哭闹，查体腹胀，腹部平片示：肠管积气较多、未见气液平面，给予胃肠减压、肛管排气及腹部按摩等治疗。术后第16天，患儿呼吸平稳，无明显咳嗽咳痰，炎症指标、白蛋白水平正常，手术切口敷料干燥、无渗血渗液，肠内营养耐受良好，经充分地指导宣教后，带胃造瘘管办理出院。

2 护理

2.1 食管造口护理

患儿术后左颈部胸锁乳突肌前留置食管造口，以排出咽下的口腔分泌物。因患儿年龄小无法配合往外吐唾液，以致分泌物从食管造口处不断渗出，而距离食管造口2 cm处留置有左颈部负压引流管，右颈部留置深静脉导管。食管造口不断渗出的唾液使颈部两边导管的穿刺点持续潮湿，导致穿刺点感染的风险增加。长时间频繁更换敷料会损伤切口组织的自我修复能力，增加医护人员的工作量，增加患儿的住院费用[5]。同时这些流失的液体量从食管造口渗出无法收集，会导致出入量记录不准确，从而无法指导患儿的液体管理。故患儿食管造口的护理急需恰当有效的护理措施。查阅相关文献[6-7]，科室采用造口袋自制负压引流装置收集食管造口渗液，方法为使用造口袋连接负压管路组合成简易真空封闭引流装置引流液体。患儿颈部食管造口的形状为直径13 mm的圆形凸起，因此选择思泰利7031型号一件式儿童造口袋，根据食管造口的大小和位置，用无菌弯剪刀剪掉造口袋底盘外围10 mm，用造口卡在底盘剪一个偏左边的15 mm圆孔，以避免覆盖到左颈部负压引流管，妥善固定造口袋。使用一次性8号吸痰管从造口袋出口伸入5 cm，并用胶布缠绕保持密闭；吸痰管连接负压连接管，启动中心负压持续低负压吸引[8]，负压值控制在-10.0～-6.6 kPa，该患儿食管造口每天负压引流出150～220 mL引流液。每班观察食管造口黏膜颜色，检查造口袋周围是否有渗漏；每周更换造口袋，仔细观察造口周围皮肤情况，如有异常情况及时处理。患儿于术后第12天拔除左颈部引流管，第15天拔除右颈部深静脉导管，患儿住院期间颈部穿刺点无渗血、渗液，无感染等不良反应。出院后，继续予以造口袋收集咽下的唾液，采用指导家属使用造口袋的方法，确保家属熟练掌握。

2.2 营养支持护理

2.2.1 营养评估

患儿术前身长71 cm，体质量6.9 kg。身高别体重是指一定身高相应的体重增长范围。危重症儿童营养评估及支持治疗指南[9]推荐以身高别体重Z值评估营养状况。根据我国2005年制定的儿童生长发育曲线系列图，该患儿诊断为中度营养不良。根据患儿的具体情况制定个性化营养能量目标；开始肠内营养第1周末的能量目标是350 kcal/d(1 kcal=4.186 kJ)，蛋白质摄入至少10.5 g/d；恢复期达到中国儿童膳食营养素推荐的能量1 050 kcal/d。每周评估患儿的营养状况，及时调整营养支持方案。

2.2.2 肠内营养制剂的选择

高渗配方奶可使婴儿肠黏膜受损，是诱发婴儿坏死性小肠结肠炎的一个重要因素[10]，故选择渗透压低的半要素膳配方奶粉(纽太特)作为该患儿的肠内营养制剂。半要素膳配方奶粉，具有良好的肠道耐受性，可避免渗透压性腹泻和坏死性小肠结肠炎的发生。恢复期选择高能量(100 kcal/100 mL)、蛋白能量比10.4%、含有膳食纤维的奶粉(纽荃星)，帮助纠正患儿营养不良的状况。

2.2.3 肠外及肠内营养支持

术后第1天患儿生命体征平稳，开始行肠外静脉高营养补充能量，每4 h监测末梢血糖。术后第2天听诊患儿肠鸣音正常，予5%葡萄糖注射液5 mL以1 mL/min 的速度每隔8 h经胃造瘘管泵入，观察患儿有无腹胀等不适。术后第3天开始经胃造瘘管泵入配方奶(纽太特)和益生菌。配方奶管饲从15 mL/次、每天3次+睡前1次间断喂养开始。每次管饲前用5 mL温开水脉冲式冲洗胃造瘘管。管饲的液体温度保持在38～40 ℃。管饲时调节辐射台使患儿处于头高脚低位，并用毛巾在患儿背后垫高使其上半身抬高30～45°，在肠内营养结束后至少保持该体位1 h[11]。同时，观察患儿是否出现易激惹、腹胀、腹泻等不适，及时评估患儿耐受情况。术后第4天患儿肠内营养喂养量增加到30 mL/次，在给予睡前肠内营养前，回抽患儿胃残余奶量为48 mL(>5 mL/kg)，暂停当次喂养量[12]。术后第5天管饲奶量为45 mL/次，当日中午患儿出现哭闹，查体腹部膨胀、叩诊鼓音较明显，予开塞露5 mL灌肠和腹部按摩，患儿未解大便。遵医嘱予胃肠减压，回抽出30 mL胃内容物+10 mL空气。床边腹部平片示肠管积气较多、未见气液平面，立即予小儿肛管排气，排出少量气体和水样便10 mL，患儿腹胀缓解，当天管饲奶量减少至30 mL/次。为促进患儿胃肠功能恢复，减少腹胀的发生，给予以下干预措施。(1)每次管饲时予患儿安抚奶嘴非营养性吮吸，利用“假饲”原理，促进胃肠激素分泌和肠蠕动[13]。(2)给予患儿腹部按摩2次/d，每次15 min，以顺时针方向轻柔按摩腹部，促进肠道蠕动、减少胃内残余量[14]。该患儿未再出现腹胀、胃潴留，胃肠道蠕动良好，予按照计划继续逐步增加喂养量。术后第9天，患儿肠内营养管饲奶量增加至90 mL/次，每天6次。术后第12天患儿肠内营养管饲奶量增至135 mL/次，1 d摄入总热卡534 kcal、蛋白质14.6 g/d，达到总能量目标，且患儿病情稳定，肠内营养耐受良好，遵医嘱停止胃肠外营养。术后第16天，患儿体质量增加至7.0 kg，查血显示：白蛋白41.40 g/L，总蛋白70.20 g/L。营养状况较前好转；患儿生命体征平稳，胃肠功能恢复良好，患儿带胃造瘘管出院。出院当日，医护人员做好导管和管饲健康教育，同时组建微信群，嘱家长回家后帮助患儿适当活动，更换配方奶粉为纽荃星，保证能量摄入至少1 050 kcal/d；指导家属在微信群内汇报患儿的喂养情况、每周体质量增长情况等，有问题予实时指导。患儿1个月后回院复查时体质量增加至8.0 kg，身高别体重Z值和BMI Z值均>-2，营养状况良好。

2.3 口腔护理

患儿术后予持续禁食，每日早晚用0.9%氯化钠溶液棉签擦洗患儿口腔，保持口腔清洁。轻柔擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部,同时观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常。患儿住院期间未发生口腔感染。

2.4 管道护理

患儿术后留置了右颈内深静脉导管、左颈部负压引流管、纵隔引流管、右胸腔闭式引流管、胃造瘘管。患儿年龄小，留置管路多，且辐射台空间狭小，致使护士操作时不方便，容易发生意外拔管，故科室制定管道集束干预策略：(1)采用“固定、通畅、密闭、无菌、观察”十字理念对导管进行管理，即对管道进行妥善固定，保持引流通畅，负压真空密闭，操作时遵循无菌原则，每日做好管道的观察；(2)选择不同颜色的管道标签黏贴于各个管道的尾部，管道标签上标注管道名称及置管深度、时间，无刻度的管道使用不可擦除的记号笔标记导管外露长度，以利于护士快速辨认，理清管道：(3)有效的镇痛镇静，减轻患儿术后疼痛和应激反应，避免患儿因躁动导致非计划性拔管。采用CRIES(crying，requires increased O2administration，increased vital signs，expression，sleepless)评分法[15]评估患儿术后疼痛，疼痛评分为6分，予阿片类药物持续镇痛治疗，并联合苯二氮卓类药物镇静治疗。术后第1天患儿生命体征平稳，遵医嘱停止使用镇静药物；术后第3天评估患儿情况，疼痛评分为3分，遵医嘱停止使用镇痛药，改用播放轻音乐、幼儿动画等方法转移患儿的注意力，避免躁动。同时，给予患儿双上肢保护性约束，利用小儿手指喜欢抓握的生理特点，护士用海绵做成握力条，置于患儿手掌心，再用约束手套，增加患儿的安全感。该患儿住院期间未发生非计划性拔管。

3 小结

该例患儿误吞纽扣电池，造成食管气管瘘、重症肺炎、中度营养不良。经多学科协作，制定并实施食管旷置术、营养支持治疗等方案后，患儿顺利出院。本案例中护理团队采取集束化护理措施，应用造口袋自制简易真空负压引流装置收集食管造口渗出液，改良约束工具，制定并实施患儿个体化营养支持方案，规范化实施肠内营养输注，积极处理不良反应，促进了患儿的康复。