髓芯减压术治疗股骨头坏死的研究进展

郑豪芬，郑豪侠，陈其福，王家冠，邓 庆，黎冠臻

（钦州市中医医院，广西 钦州 535099）

股骨头坏死是多种因素造成的股骨头破坏、坏死，其中缺血性坏死较为常见，主要是由于股骨头周围血供破坏，股骨头失养，进而导致骨量改变、骨变性、断裂塌陷，可引发髋关节疼痛、活动受限等功能障碍。在股骨头坏死的早中期，如未能及时干预治疗，股骨头坏死将会发展至股骨头塌陷，失去“保髋”机会，需行人工髋关节置换术治疗，患者预后相对不佳［1］。因此，应尽早实施股骨头坏死干预，以改善患者预后。髓芯减压术是股骨头坏死治疗的重要术式，主要用于早中期股骨头缺血坏死，通过微创术式进行髓芯减压，可达到“保髋”治疗的目的［2-3］。近年来，髓芯减压术不断优化改进，可联合植骨、骨髓干细胞移植、钽棒植入等多种治疗方式，进一步提高治疗效果。本文就近年来髓芯减压术治疗股骨头坏死的临床进展综述如下。

1 单通道髓芯减压术

股骨头缺血性坏死后，静脉回流受阻，进而引发骨髓水肿，可导致骨髓腔内压力过大。髓芯减压术是治疗股骨头坏死的重要微创术式，主要通过股骨颈钻孔，降低骨髓腔内压力，改善血流阻力和静脉回流，避免股骨头坏死加重［4］。同时，髓芯减压术可促进毛细血管和骨小梁再生，有效修复骨组织，改善局部功能受限情况，降低髋关节疼痛，有效延缓人工髋关节置换时间［5］。相关文献报道，股骨头坏死早期应尽量避免开放性手术，优先采取髓芯钻孔进行微创减压术，减轻骨髓腔内压力，但是，单纯髓芯钻孔减压术的减压位置单一、减压能力有限，且钻头直径较大，难以精确到达骨坏死部位，钻孔后直径较大，可引发股骨头及其近端的生物力学强度下降，易出现骨折情况［6-7］。因此，有必要改进该术式，应联合其它治疗方法，进行生物学修复和力学支持，以改善术后股骨头强度，降低塌陷、骨折等风险［8-9］。

2 改良髓芯减压术

单纯髓芯减压术存在减压位置不精确、减压效果不佳等问题，经临床对减压通道的不断改进，形成了多通道髓芯钻孔减压术，多通道改良术由于钻孔通道增多，钻孔可形成蜂窝状的通道结构，不同通道间保留了墙壁样支撑结构，可缓冲局部压力，预防局部减压后塌陷，并可快速改善血液循环，为血运重建创造了良好条件［10］。此外，改良髓芯减压术还可同时完成坏死骨剔除，通过在股骨外侧大粗隆下皮质厚薄交界处实施不同方向的钻孔，以多孔道扇形钻入骨坏死区域，达到股骨头软骨处，同时完成减压及坏死组织清除［11］。与单纯髓芯减压术相比，多通道髓芯钻孔减压术有助于降低术中出血量，安全性较高，且未增加手术时间；术后康复追踪调查也显示，多通道髓芯钻孔减压术康复速度快，住院天数相对较少，而单纯髓芯减压术术后恢复速度相对较慢，住院时间较长［12］。段春情等［13］报道，多孔道髓芯减压术减压面积大，减压效果较好，对股骨头结构的破坏相对较少，经影像学评估，治疗效果优于单一孔道减压术。蒋传彬［14］提出，可采取“品”字型钻孔方式，以直径更小的细克氏针（3.2 mm）代替传统钻头，在患侧股骨大转子远端进行钻孔，减压面积大，术后12个月髋关节功能评分（Harris）显示患者疼痛症状显著改善，患肢功能好转；长期随访结果显示，术后股骨头坏死控制效果良好，术后5年髋关节置换率显著低于单一孔道减压术。张景义等［15］也提出，“蜂窝状”“品字型”“扇形”等多孔道髓芯减压术，可更准确地钻入骨坏死区域，在生物力学方面也得了证实，其术后股骨头应力和变形均优于单一孔道减压术，证实了多孔道减压术的安全性。

3 联合治疗

3.1 联合植骨术 虽然多通道髓芯钻孔减压术能显著减轻股骨头应力和变形破坏作用，但是股骨头负重区支撑力降低仍客观存在，随着减压面积增加，局部塌陷、骨折风险逐渐增加，因而对于减压面积较大者，有必要进行生物力学修复，提高局部强度。植骨是有效的生物力学修复方式，多通道髓芯钻孔减压术可联合该治疗方式，提供力学支撑，改变负重区载荷，降低塌陷、骨折风险［16］。在多通道髓芯钻孔减压术中，可在通道内打压植骨，代替去除的骨质，可使植骨后股骨头强度显著增加［17］。

当前，该术式中采用的植骨方式较为多样，其中自体皮质支撑骨及松质颗粒骨打压植骨、硫酸钙人工骨植入等应用较多，临床疗效较好。谭志锋［18］报道，多通道髓芯钻孔减压术联合植骨后，患者术后X线稳定率更高，股骨头形态更好，Harris评分显著优于未联合植骨者，长期随访也显示骨关节炎发生率显著低于单纯多通道髓芯钻孔减压术。MARTINOT等［19］报道，多通道髓芯钻孔减压术联合自体骨植骨术远期临床疗效满意，股骨头塌陷、骨折发生率均显著低于未植骨者，影像学成功率较高，能有效降低人工髋关节置换术风险。但自体植骨可造成骨质损害，应选择生物相容性较好的植骨材料。硫酸钙人工骨的生物相容性良好，同时具备可降解性，注入骨通道内，可形成良好的力学支撑作用，为新骨形成创造了良好条件，可作为首选的植骨材料［20］。

3.2 联合钽棒植入 钽棒是生物兼容性较好的力学支持材料，其具有蜂窝状立体结构，与股骨头力学特性相似，硬度也与骨组织相似，置入多通道髓芯钻孔减压术通道内，可为负重区软骨下骨提供强大的力学支撑，修复作用良好，并可促进坏死区域血运的恢复［21-22］。白哲等［23］临床观察发现，多通道髓芯钻孔减压术联合多孔钽棒治疗，可有效延缓骨关节坏死进展，术后12～18个月随访显示，患者无明显股骨头形态学改变，钽棒与周围骨组织融合良好，无松动及退钉现象，术后翻修/置换率显著低于未植入钽棒者，远期疗效可靠。

3.3 联合其它治疗方式 体外冲击波治疗可裂解硬化的股骨头骨质，促进血管再生，调节细胞因素，促进骨重建，与髓芯减压术及植骨术等联合治疗，可有效缩小患者股骨头坏死区域，对骨坏死进展控制效果更佳［24］。此外，近年来，骨髓干细胞移植术发展迅速，为骨关节疾病治疗提供了新的途径，在多通道髓芯钻孔减压术基础上，联合骨髓干细胞移植，可促进股骨头坏死区域修复、再生，显著改善股骨头坏死，有效缩小坏死面积，降低人工关节置换率［25］。

4 小结

综上所述，髓芯减压术可有效改善髋关节功能，缓解疼痛，降低骨变性、骨小梁断裂风险，预防股骨头塌陷及动脉坏死，但是患者个体存在较大差异，单纯髓芯减压术不能达到较好的治疗效果，需根据患者病情联合多通道减压、植骨、钽棒植入、体外冲击波等多种治疗方式，为患者建立力学支撑，完成生物学修复，更好地改善术后髋关节功能，进而改善患者预后，提高治疗效果。