毛德文教授应用中医八法论治肝病探析

柏文婕，石清兰，陈月桥，陈晓丽

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

指导 毛德文

中医治法丰富，《黄帝内经》中提出“开鬼门、洁净府”，用汗、下等治法治疗水肿；汉代医家张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中运用了汗、下、和、温等法治疗伤寒及各种杂病，如麻黄汤、承气汤、小柴胡汤及理中汤等代表方剂的应用；金代医家张从正主张治病“攻邪”为主，在《儒门事亲》一书中详述了汗吐下三法的学术观点及其临床应用。清代医家程钟龄在前人基础上，于《医学心悟》中提出“论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消吐清温补八法尽之”，对不同时期各个医家主张的不同治法进行了总结，正式提出了中医八法。毛德文教授认为肝病的发生发展，与肝脾肾的气血阴阳失调、水湿、痰饮、瘀血、毒浊胶着有关，将中医八法应用于肝病的治疗，着眼于调整肝脾肾的气血阴阳失调，使水湿、痰饮、瘀血、毒浊等有形或无形得以消散，恢复脏腑的正常生理机能，以平为期。

1 应用中医八法治疗肝病

1.1 汗法 汗法乃中医八法之首，通过将具有升扬、发散、透泄特性的药物内服或外用及运用火疗、针灸、导引、按摩等治疗手段，振奋阳气、开泄腠理，对辨证为腠理郁闭、肺卫失宣、气血阴阳失调等所致的外感表证或内伤杂病，调和阴阳、表里、营卫、脏腑，令汗出而邪解。在肝病的治疗应用中，毛德文教授将汗法主要用于黄疸、鼓胀等兼有表证者，其依据源于：《金匮要略》曰“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”，其中“脉浮”即表证之征；水肿者，《金匮要略·水气病》曰“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”，其中“腰以上肿”从病位上提示有表证之征。故毛德文教授于临床见水湿、鼓胀、水肿、黄疸等兼有表证者，若辨证为疾病初起，风水束表属热证者，用辛凉解表之法，方选银翘散加减；若为黄疸初起，兼有表寒证，用辛温解表之法，方选麻黄连翘赤小豆汤，兼有水湿表证，则方选大青龙汤、小青龙汤、越婢汤或越婢加术汤，并可随证化裁治疗水湿兼表的鼓胀；若为邪气在表，兼有表虚之黄疸，用助阳解表之法，如《金匮要略》书中所述，方选桂枝加黄芪汤。毛德文教授认为区别于其它疾病之表证，用汗法治疗肝病之表证需注意，无论寒热均多见湿邪兼证，临床上多予葛根、羌活、白芷等祛风化湿方可取得良好疗效。

1.2 吐法 吐法指使用药物促使呕吐以治疗毒物、宿食、痰涎等停留在胃脘或胸膈以上的病症。《素问·五常政大论》云：“吐之下之，补之泻之。”《素问·阴阳应象大论》云：“其高者，因而越之。”其中“吐之”“越之”即指吐法，用于病位在身体上部的疾病，因势利导，驱病邪顺势而上使疾病得解。吐法的代表医家为金元名家张从正，力主“一吐之中，变态无穷，屡用屡验”，使用吐法治疗病症多达66种。

肝五行属木，木喜条达。肝之百病始生，在于木郁气滞，而“木郁达之”，张从正认为“达，谓吐也，令条达”，吐法其本质就在于条达气机。故从理论而言，吐法当适用于黄疸、鼓胀、肝厥等多种肝脏疾病的治疗［1］，但相较于其它治法，吐法在实施过程中会引起患者强烈的不适感，降低了患者对该治法的接受度，自张从正后吐法的临床应用逐渐减少。毛德文教授在临证处方时考虑到患者的依从性甚少使用吐法。

1.3 下法 中医下法指运用有泻下、攻逐作用的药物，以通导大便、消散积滞、荡涤实热、攻逐水饮、破除积聚的治疗方法［2］。对中医下法的提及可见于《黄帝内经》中《素问·阴阳应象大论》“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。其实者，散而泻之”。张仲景将下法广泛应用于临床实践，在其著作《伤寒论》及《金匮要略》中载有下法之代表方剂承气汤系列，并有峻下、缓下、轻下功效之不同。程钟龄在《医学心悟·医学八法》也对下法进行了详细的论述。

下法于肝病治疗中的应用主要表现为攻逐水饮、攻下瘀热、泻下肠道燥屎积滞三个方面，常用药物有大黄、芒硝、巴豆、火麻仁、甘遂、芫花、大戟等。毛德文教授临证时，若患者为肝硬化腹水兼有咳嗽、气喘等胸腔积液之证，辨证为饮停胸胁，方选十枣汤以攻逐水饮；若患者为黄疸、鼓胀、或肝着，辨证属于瘀滞下焦者，方选桃核承气汤以攻下瘀热；若患者为急慢性肝病等，辨证为燥屎与郁热结于肠道者，方选承气汤系列以攻下热结；若患者为肝性脑病及肝硬化、肝衰竭等合并内毒素血症者，立足于肝性脑病的基本病因、病位、病机及传变规律等的认识［3］，经多年的攻关研究，毛德文教授创新性提出了“发于肝、酿于肠、损于脑，大肠为本病发病核心环节”的中医病机观点，并开创以“通腑开窍法（大黄煎剂）”为主要技术核心的治疗模式，将大黄煎剂（大黄30 g，乌梅30 g）保留灌肠以泻下肠道燥屎积滞。通过临床研究证实，大黄煎剂保留灌肠具有促醒、保肝护肝及减“毒”增效的作用，能够有效预防和逆转肝功能衰竭并发的肝性脑病，整体临床疗效优于西药和传统中医治疗方法。通腑开窍法（大黄煎剂保留灌肠）是肝功能衰竭治疗过程中重要的辅助治疗方法［4］。

1.4 和法 和法指通过和解、调和，使脏腑阴阳气血的偏盛偏衰归于平复的治法［5］，即“调整阴阳，以平为期”。其理论依据见于《素问·至真要大论》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平”。和法在张仲景的《伤寒论》少阳病篇中有着大量应用，“和解少阳”是少阳经病变论治的首要原则。

中医认为肝胆脾胃同属中焦，为一身之气上传下达的枢纽，宜平衡通达调畅，故“和”法在肝病治疗中尤为重要，其代表方小柴胡汤、逍遥散、柴芍六君汤、乌梅丸、泻心汤系列方等均出自《伤寒论》，可用于寒热、表里不调，肝脾不和之肝着、胁痛、黄疸、鼓胀、积聚等证。毛德文教授对和法的运用比较灵活，若患者为慢性肝炎、肝硬化之肝着且痞满较甚，可用泻心汤类调和寒热，其中半夏泻心汤重于寒热互结之痞满，甘草泻心汤偏于胃气虚之痞满，大黄黄连泻心汤偏于热邪壅滞之痞满；若患者为慢性肝炎、肝硬化之鼓胀，或鼓胀、黄疸等证中兼见阳虚者，则用附子泻心汤以平邪热有余、阳气不足；若患者为慢乙肝、肝硬化等见寒热虚实、上热下寒复杂病症，方选乌梅丸入厥阴肝经以缓肝调中，清上温下。若患者为急慢性肝病辨证为少阳枢机不利者，方选小柴胡汤以和解少阳、运转枢机，并可化裁为柴芍六君汤，用于肝着、胁痛之脘痞胀闷、不思饮食偏脾虚者；化裁为逍遥散、柴胡疏肝散用于肝着、胁痛之脘痞胀闷、不思饮食偏肝郁者；化裁为大柴胡汤，联合下法用于胆腑郁热为主要表现者；化裁为柴胡干姜桂枝汤，用于以枢机失利、饮郁化热为主要表现者。

1.5 温法 温法，指通过温热性质的药物起温中、祛寒、回阳、通络等作用，使寒邪去、阳气复、经络通、血脉和的治法［6］。《素问·生气通天论》所述的“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也”阐明了阳气对人体的重要性，亦是温法的理论依据所在。

中医认为肝脏“体阴而用阳”，故肝病其生理在“体”为阴，其病理则指痰、瘀等有形阴邪蓄积，郁而发病。《素问·阴阳应象大论》中提及“阳化气，阴成形”，故有形阴邪需阳气鼓动方能化散无形而消弭，治则当以振奋阳气温化为主，张仲景于《伤寒论》中以四逆汤、理中汤、附子理中汤等温中祛寒，以真武汤温补肾阳；程钟龄于《医学心悟》中亦以茵陈术附汤温阳化湿，代表药物有附子、干姜、艾叶、生姜、吴茱萸等辛温之品。毛德文教授审证求因，若辨证为肝厥之痰浊蒙窍证，方选菖蒲郁金汤化裁或温脾汤化裁合苏合香丸，用以化湿除浊、涤痰开窍；辨证为黄疸之寒湿发黄证，方选茵陈术附汤化裁或茵陈四逆汤化裁，用以温阳散寒、健脾化湿［4］；辨证为肝着、胁痛之寒凝肝脉证，方选当归四逆汤、吴茱萸汤，用以温经散寒、柔肝止痛；辨证为鼓胀之寒水困脾证，方选实脾饮，用以温阳健脾、行气利水；辨证为鼓胀之脾肾阳虚证，方选真武汤、苓桂术甘汤，用以温补脾肾、化气利水。

1.6 清法 清法又称清热法，是运用寒凉性质的方药，通过其泻火、解毒、凉血等作用，以解除热邪的治疗大法。《素问·五常政大论》所述“治温以清，治热以寒”及《素问·至真要大论》“热者寒之，温者清之”是清法理论依据所在。清代刘仕廉在《医学集成》中对清法做出了详细阐述，“清者，清其热也。脏腑有热，则清之。经云：热者寒之，是已。然有当清不清误人者，有不当清而清误人者，有当清而清之不分内伤、外感以误人者，有当清而清之不量其人、不量其证以误人者，是不可不察也”，明确了清法的运用及其注意事项。

毛德文教授将清法用于临床肝病的治疗，因肝胆内寄相火，肝气郁结，易生郁热，从而犯上（肺），悔中（脾胃）、乘下（肾），故以清解肝胆、脾胃之湿热为主，清肝胆湿热用茵陈蒿汤、解毒化瘀系列方，清脾胃湿热用黄连温胆汤；代表药物为黄连、龙胆草、夏枯草、茵陈、山栀子、生地黄等寒凉之品。若患者为黄疸之毒热炽盛证，治以清热解毒、利湿退黄，方选茵陈蒿汤合黄连解毒汤或甘露消毒丹、解毒化瘀系列方；若患者为黄疸之热毒入营（血）证，治以清营解毒、凉血散瘀，方选犀角地黄汤合清营汤化裁或清瘟败毒饮化裁；若患者为黄疸、肝厥之热入心包证，治以清热解毒、凉血醒神，方选清营汤化裁合安宫牛黄丸或解毒化瘀系列方合安宫牛黄丸［8］；若患者为肝着、胁痛之痰热郁滞证，治以清热燥湿、理气化痰，方选黄连温胆汤；若患者为肝着、胁痛之肝郁化热证，治以疏肝和胃、解郁化热，方选丹栀逍遥散；若患者为肝着、胁痛、黄疸之肝胆湿热证，治以清热利湿，方选龙胆泻肝汤；若患者为胁痛、黄疸之胆腑郁热证，治以和解少阳、兼清里热，方选大柴胡汤（大柴胡汤为和、下、清三法的综合运用）。

将清法用于治疗黄疸临床最为常见，黄疸中的急黄强调早期治疗，断然救危截变——防止疾病向脑、脾、肾、肺、心等脏腑传变，尽可能地阻止疾病的恶变。方从法出，立足于“清法、消法”，毛德文教授通过临床实践提炼出治疗急黄的有效方剂——解毒化瘀系列方［7］，该方由由茵陈、赤芍、大黄、郁金、白花蛇舌草、石菖蒲组成，经多年的临床验证，证实了其具有良好的临床疗效，其中赤芍、大黄、茵陈均具有清热解毒，凉血、化瘀、退黄之功效［4］，被视为治疗肝功能衰竭之要药，清法实为黄疸中急黄的重要治法。

1.7 消法 消法指运用具有消散或攻伐作用的药物，通过消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫等功效，使气、血、痰、食、水、虫等渐积形成的有形之邪渐消缓散的一类治法［8］。《黄帝内经》中所谓“坚者消之”“客者除之”“结者散之”“留者攻之”“有余折之”，“消、除、散、攻、折”即是消法的不同表现形式；张仲景将消法运用于临床实践中，发展为行气活血、化瘀散结等具体治法；程钟龄在《医学心悟》中对消法进一步做了归纳和总结，“消者，去其壅也。脏腑、筋络、肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平”。此后，消法的临床适用范围不断丰富。

毛德文教授将消法应用于肝病的治疗，基于肝病的病理要素以水湿、痰饮、瘀血、毒浊为主，故选方多以消散为主要目的，如用硝石矾石散治疗湿热与瘀血互结所致的黄疸，用五苓散、猪苓汤、防己黄芪汤治疗鼓胀水肿，用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤治疗瘀血阻滞的肝癌、积聚等。若患者为兼有表证之鼓胀、水肿、黄疸等，属水湿内盛，膀胱气化不利，可用五苓散或五皮饮利水渗湿；若患者为鼓胀、黄疸，属水热互结而兼阴虚，可用猪苓汤利水为主，兼以养阴清热；若患者鼓胀，属风水表虚、膀胱气化不利，可用防己黄芪汤益气健脾、祛风利水。

1.8 补法 补法指通过补益人体气血阴阳以治疗各种虚弱证候的一类治法，目的在于通过药物的补益，使人体气血阴阳之虚或脏腑之间的失调状态得到纠正，复归于平［9］。《素问·阴阳应象大论》曰“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，《难经》曰“损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也”，为补法的应用提供了遵循依据。

肝病日久，水湿、瘀血等有形之邪耗伤阴血，兼之汗、下、清、消之法易伤正气，故毛德文教授认为在肝病的治疗中，应酌配补法于其余七法，匡扶正气，常用药物有党参、太子参、白术、麦冬、白芍、附子、干姜、熟地黄等补益之品。需补阳者，参见前述温法，主要以补脾肾之阳为主；需补气者，可用防己黄芪汤、六君子汤等，但补气注意顾护胃气，加用茯苓、陈皮、砂仁、炒麦芽、神曲、鸡内金等健运脾胃，使脾胃生化有源，正气来复；需补阴者，见眼干涩、潮热、舌红少苔，脉细数等症状，可用一贯煎加减；需补血者，症见面色萎黄、无华、爪甲苍白、气短乏力等血虚症状，以四物汤为代表方剂，常加何首乌、黄精等补益阴血。

2 验案举隅

患者，男，66岁，于2020年3月初诊。主诉：双腿肿胀月余，发热1周。症见：腹胀，双下肢浮肿，伴身目尿黄，口干口苦，发热，纳差，厌油腻，便溏等症状。患者既往有乙肝标志物阳性史30年，2015年开始服用阿德福韦酯抗病毒治疗，2018年起自行停用抗病毒药物，停药后未规律复查。患者1个月前在当地医院诊断为乙肝肝硬化，治疗效果欠佳，遂到我院就诊。否认丙肝病史，否认长期大量饮酒史。查体：T38.7℃，精神欠佳，肝病面容，皮肤黏膜和巩膜黄染、黄如橘子色，可见肝掌，未见蜘蛛痣，腹部膨隆，腹软、有压痛及反跳痛，肝脏肋下未及，脾脏肋下约4 cm可及、质中、无触痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，舌质紫暗红，苔黄厚腻，舌下脉络迂曲，脉弦数。中医诊断：鼓胀（水热蕴结证）。治以清热利湿、攻下逐水（清法、下法合用）为法，拟方中满分消丸合茵陈蒿汤加减。处方：茵陈15 g，金钱草15 g，山栀子20 g，黄柏10 g，苍术20 g，厚朴20 g，砂仁10 g，大黄10 g，猪苓15 g，泽泻15，车前子15 g，滑石20 g，甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：患者诉口苦口干症状减轻，无发热，余症同前。续予初诊原方，21剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。连续口服21剂后，患者腹胀、双下肢浮肿症状有所减轻，身目尿黄减退，饮食好转。

三诊：续治以清热利湿、行气健脾（清法、下法、补法合用），拟方茵陈蒿汤合参苓白术散加减。处方：山栀子20 g，茵陈15 g，大黄10 g，薏苡仁20 g，砂仁10 g，茯苓15 g，甘草10 g，白术15 g，猪苓15 g，苍术20 g，厚朴20 g，党参10 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

1周后复诊：患者腹胀、双下肢浮肿症状明显减轻，身目尿黄基本消退，饮食基本正常。

按语：患者就诊时表现出明显的水热蕴结之证，故清、下二法合用，处方中满分消丸合茵陈蒿汤加减，以茵陈、黄柏、金钱草等药祛除患者体内蕴结之水热；患者久病必伤及脾气，待诸症缓解后，加以补法，减少攻伐湿热药物的使用，佐以党参、白术等健脾行气药物，扶助正气，达到治病求于根本。

3 小结

清代医家程钟龄在《医学心悟》中总结前人经验，根据疾病的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的不同性质，对不同时期各个医家主张的不同治法进行了总结，正式提出了中医八法“汗吐下和清温消补”。肝脏木性条达，中医八法在治疗各种急慢性肝病的过程中，虽各有侧重，但以和法为总则，以通为目的。临病应用时，应观其脉证，在辨证的前提下灵活运用中医八法施治，或单法选用、或先后选用、或数法并用，法随证变，以期收到更好的疗效。毛德文教授认为肝病的发生发展，与肝脾肾的气血阴阳失调、水湿、痰饮、瘀血、毒浊胶着有关。基于肝病的病因病机及证候分析，毛教授将中医八法应用于肝病的治疗，着眼于调整肝脾肾的气血阴阳失调，使水湿、痰饮、瘀血、毒浊得以消散，脏腑的正常生理机能得以恢复。