高度近视黄斑劈裂的治疗研究

杨娟娟，高荣玉，张 杰，徐鑫彦，刘建东，孙先勇

（潍坊医学院，山东 潍坊 261053）

高度近视（highly myopia，HM）是指屈光度＞-6.00 D 或眼轴长度＞26.5 mm，并伴有一定程度的眼底改变的近视[1]。黄斑劈裂（myopic foveoschisis，MF）是高度近视最常见的并发症之一，是指由高度近视引起的黄斑区视网膜神经上皮的外丛状层或内丛状层发生层间分离的现象[1，2]。在高度近视人群中，黄斑劈裂的发病率达9%～34%[1，3]。随着OCT 等其他眼科新技术的不断发展以及相关领域的不断深入研究，对MF 的认识以及手术方式也有了更多的选择和争议。本文主要从MF 的自然病程及转归、发病机制、治疗等方面对有关MF 的各种研究以及存在的争议问题进行总结。

1 MF 的自然病程与转归

MF 的自然病程进展缓慢，大部分患者可以在很长一段维持稳定，少部分可以自愈。一旦任其发展，患者后期可能会出现视网膜脱离和黄斑裂孔等并发症，对视力造成严重的损伤[4，5]。因此，对已经确诊的MF 患者，应定期行视力及OCT 的检查，以便尽早发现病情变化，及时手术干预，防止出现进一步的并发症，对患者的视力造成严重的损伤。

2 MF 的发病机制

关于MF 的发病机制，目前仍没有定论。一般认为内层视网膜及视网膜微血管无法适应不断扩张的巩膜产生的内向牵拉力从而导致视网膜层间分离是MF 的重要发病机制[2，6]。玻璃体视网膜界面的异常的结构，如视网膜前膜、内界膜的硬度、厚度的变化造成的对玻璃体视网膜界面的牵拉、黄斑前残留玻璃体后皮质以及视网膜血管硬化等都是MF 发生的重要眼内因素[3，7-9]。针对这些因素的治疗方式如玻璃体切除、残留玻璃体后皮质的去除、内界膜剥除或保留、气体填充等大多数都取得了不错的效果，但是术后部分患者的黄斑劈裂仍然会继续进展[10]。这说明眼内因素只是导致MF 发生的一部分原因，球壁外因素如脉络膜视网膜萎缩、眼轴的拉长、后巩膜葡萄肿等也是MF 的重要致病因素[1，11]。

3 MF 的治疗

目前，手术是治疗MF 的主要手段。关于MF 的手术指征和手术时机还存在很多争议，有研究证明，在黄斑区出现异常结构变化之前对MF 的患者进行手术干预，更有利于术后视力恢复[12]。手术的目的主要是解除视网膜表面内外方向的牵拉力。目前，常用的手术方式主要分两种：①解除内向牵引力的玻璃体切割手术；②解除外向牵引力的后巩膜加固术。

3.1 玻璃体切除术 玻璃体切除手术（PPV）因为其相对较简单易操作性成为大多数术者在治疗MF 时的首要选择，也是目前被广泛认可的手术方式。通过解除玻璃体视网膜界面的牵拉力，包括玻璃体后脱离引起黄斑玻璃体粘连，黄斑前膜，残留玻璃体后皮质等，使视网膜与后巩膜葡萄肿相贴附，恢复黄斑的正常结构形态。但是对于术中是否应该剥除内界膜以及给予填充物填充玻璃体腔一直存在很大的争议。

3.1.1 剥除内界膜或保留内界膜 内界膜（ILM）是存在于视网膜内表面的一层厚约1～2 mm 的无结构均质膜，由MUller 细胞基膜、少量胶质细胞与玻璃体纤维组成[8]。在行玻璃体切除术治疗MF 时是否需要联合剥除内界膜一直存在争议。主张剥除内界膜的人认为，高度近视眼患者的内界膜是产生后极部视网膜牵引力的主要原因[13，14]，通过剥除内界膜可以尽可能将残留于黄斑区的玻璃体后皮质以及附着于内界膜上面的胶原纤维和细胞去除，充分解除黄斑区的牵引力[15，16]。同时，剥除僵硬的内界膜还可以增加视网膜顺应性，使视网膜更好地与后巩膜葡萄肿相贴合[17]。很多研究也都证实了内界膜剥除治疗MF的有效性[18-20]。但是，MF 患者的视网膜尤其是后极部视网膜很薄，手术钳的损伤以及内界膜与视网膜分离时的牵拉都可能对已经劈裂的视网膜造成潜在的损伤，使术后并发症出现几率大大增加[21]。据报道，内界膜剥除后黄斑裂孔的发生率达10%～20%[15]。也有学者对内界膜剥除的必要性和安全性存在质疑，提出应该保留患者的内界膜。并且有研究也证实保留内界膜与剥除内界膜相比患者术后视力提升和解剖结构改善没有明显差别[20，22-24]。但是Meng B等[22]研究发现，剥除内界膜的玻璃体切除术更有利于患者术后恢复。随着手术技巧的不断提高，内界膜剥除带来的并发症可以逐渐避免。近几年，又有学者提出保留中央凹的部分内界膜剥除术，主张通过保留中央凹的部分内界膜，减少对中央凹Muller细胞的损伤，从而有利于术后中央凹处视网膜结构和功能的恢复，减少术后黄斑裂孔的发生[23-26]。但是部分研究显示：完全的内界膜剥除与部分内界膜剥除相比，患者的手术效果和术后黄斑裂孔的发生率没有明显的差别[21，27-29]。因此，保留中央凹的内界膜剥除术治疗MF 的手术效果还有待进一步研究。

3.1.2 填充物的选择 在行玻璃体切除手术治疗MF时，术中常给予长效气体填充玻璃体腔。很多研究证明，PPV 联合气体填充可以缩短MF 患者视网膜复位的时间。Ma IH 等[30]的研究显示，玻璃体切除联合长效气体填充可以缩短MF 患者视网膜恢复时间。Yun LN 等[31]的研究指出，尽管玻璃体切割术联合与不联合长效气体填充对于患者术后效果没有明显差别，但是联合长效气体填充可以缩短MF 患者的视网膜复位时间。另外，也有很多研究证实有无气体填充对视网膜复位率并没有明显的影响[32-35]。研究显示[21]，气体填充对于治疗MF 的意义不大，和无气体填充相比，其术后发生并发症的几率反而增加了。玻璃体切除联合或者不联合长效气体填充到底哪一种方式更有利于患者术后长期视力的提升以及避免术后并发症，目前国内外都缺乏相关的大样本研究。另外，还有一些术者会选择硅油作为填充物，Al-Badawi AH 等[23]对伴和不伴有黄斑裂孔的MF 患者分别行保留内界膜的玻璃体切割联合长效气体和硅油填充，长效气体填充的患者术后需要在很长一段时间保持俯卧位的姿势，而硅油填充的患者术后保持正常体位，最终两组患者视网膜均得到复位，黄斑裂孔完全封闭，证明了无体位要求的硅油填充治疗MF 的可行性。关于玻璃体切除手术的填充物应该如何选择还缺乏大样本研究，大多数手术者主要根据自己的习惯和经验来选择。

3.2 后巩膜加固术 虽然玻璃体切除术治疗MF 的效果良好，但是无论哪种玻璃体切除术，都无法阻止患者眼轴不断增长所造成的视网膜脉络膜的持续牵拉。单纯的玻璃体切除术虽然解除了患者的内向牵拉力，但是巩膜扩张、眼轴增长的情况仍然没有得到解决，长远来看并不能阻止MF 的进展。因此近几年，有学者提出后巩膜加固术来治疗MF。通过对后巩膜适量拉紧缝合，使眼轴缩短，缓解后极部玻璃体和后巩膜葡萄肿对后极部视网膜的牵拉力，从而减缓MF 的进展。Cacciamani A 等[36]对18 眼伴有黄斑裂孔的MF 行单纯后巩膜加固术，术后患眼视网膜复位，黄斑裂孔得到封闭，其中16 眼（86.7%）视力较术前有明显提高，另外2 眼（13.3%）视力保持稳定。也有研究证明后巩膜加固术的患者术后出现黄斑裂孔、视网膜脱离等并发症的可能性比玻璃体切除术低[37]。有学者提出将玻璃体切除术与后巩膜加固术联合起来，从内外两个方面同时对MF 进行治疗。Li XJ 等[38]的研究表明玻璃体切除联合巩膜外加压术的安全性和有效性。Xiong SQ 等[39]的研究也得出联合手术对患者视力以及解剖结构恢复的有效性。但是，Parolini B 等[40]研究提出：联合手术较复杂，对术者要求比较高，而且手术所需的时间长，会导致更多的并发症出现，因此对高度近视黄斑劈裂的患者，尽量选择单纯的后巩膜加固术而不是联合手术，对已经出现了黄斑区视网膜牵拉的患者应联合行玻璃体切除术。据报道，后巩膜加固术治疗MF的有效率达25%～100%，劈裂的视网膜再复位的概率达66%～100%，患者术后视力提升，眼轴长度缩短[39-41]，但是术中如何对黄斑劈裂的位置进行精准的垫压以及如何处理垫压以后出现的屈光状态的不规则变化仍然是需要解决的问题。

4 总结

黄斑劈裂是伴后巩膜葡萄肿的高度近视患者最常见的并发症之一。虽然通过OCT 扫描很容易诊断MF，但是由于大多数患者发病初期并不会出现视力下降等临床症状，早期诊断比较困难。作为一种慢性进展性疾病，对已经确诊的无症状患者应该密切观察、定期随访，当患者出现视力下降明显或视物变形等症状时应及时手术，防止出现严重的视力损伤。随着临床对MF 的发生机制以及影响预后的因素（内界膜剥除导致神经纤维层的损伤、MF 的发生伴随黄斑裂孔的出现、周边部或者后极部的视网膜劈裂导致的术后视网膜脱离）认识不断加深，治疗该病的手术方式和技巧也在不断改善。但是目前依然还存在着很多问题，期待随着相关研究的不断深入，其治疗手段也不断完善，最终为患者的康复带来帮助。