跟骨骨折微创手术治疗研究

李泽芹，董恒纲，张志宏

（天津市第一医院骨科，天津 300232）

跟骨骨折（calcaneal fracture）患者多是从高处坠落所致，临床如果治疗不当可能致残，引发足部功能障碍，严重影响患者的日常生活[1]。传统治疗方法虽然具有一定疗效，但是对局部软组织损伤较大，增加感染、坏死等并发症发生率，甚至部分患者存在二次手术的风险[2]。微创技术的发展为跟骨骨折治疗提供了新的方向，但是临床微创手术方法繁多，临床疗效更是存在差异。本文就跟跟骨骨折微创手术治疗适应证、不同微创手术治疗效果及安全性作一综述。

1 跟骨骨折微创手术治疗适应证

1.1 软组织条件差 从解剖学角度分析，跟骨结构异常复杂，跟骨周围软组织覆盖较少，增加了跟骨骨折的治疗难度。因此，跟骨骨折软组织损伤是临床选择手术方式、手术时机以及预后判断的重要参考依据。郑继会等[3]研究中指出，采用传统切开手术治疗跟骨骨折，其术后切口愈合时间较长，且存在皮肤坏死的风险。由于切开手术治疗对患者软组织剥离较多，加之皮瓣张力较大，切口较难愈合，软组织相关并发症发生风险较高，容易造成功能损伤后遗症。而微创手术治疗成为软组织条件较差患者的选择，与传统切开手术比较，微创手术对软组织损伤较小，且可通过复位解除移位骨块压迫局部软组织症状，避免因切开手术相关并发症的发生。黄平等[4]研究表明，开放性跟骨骨折周围软组织清创治疗后，常因骨折畸形愈合导致复位困难，同时增加术后发生创伤性关节炎、跟腓撞击综合征风险。因此，软组织条件较差患者，传统开放性手术并发症较多，严重影响临床治疗效果。而微创手术治疗跟骨骨折，不仅可使骨折及时复位，且可减少对软组织的损伤，预防相关并发症的发生，有效避免二次手术风险[5]。因此，软组织条件较差患者，微创手术治疗是首选方法。

1.2 骨折类型简单 研究显示[6]，大多数不累及关节面的简单跟骨骨折均可行经皮穿针内固定等微创手术治疗，且可获得一定治疗效果。同时，对于部分简单关节内骨折，同样可采用关节镜微创手术治疗。吴少泉[7]研究认为，单纯Sanders 2 型、Sanders 3 型骨折以及舌状跟骨骨折均可借助撬拨复位克氏针内固定或关节镜辅助治疗。由此可见，对于简单类型的跟骨骨折患者可采用微创手术治疗，不仅手术创口小，同时对患者的创伤小，利于患者的术后恢复，可获得良好的治疗效果。

2 跟骨骨折微创手术治疗效果及安全性

2.1 撬拨复位克氏针内固定 撬拨复位克氏针内固定是新型跟骨骨折微创术式，主要是借助杠杆原理，通过克氏针对骨折块撬拨复位，恢复跟距关节面平整度，重建跟骨正常解剖结构[8]。骨折复位后通过空心螺钉、克氏针、钢针、可吸收螺钉等进行固定。王亮等[9]研究发现，螺钉内固定具有更佳的抗压能力，可增加骨折端加压作用，避免断钉或退钉现象。由此表明，撬拨复位后螺钉内固定效果良好，具备良好的抗压效果，分析认为常规单穿克氏针对患者损伤小，但是固定稳定性差，存在固定松动的风险。因此，临床对于简单骨折患者可采用单穿克氏针内固定，但对于骨折复杂患者建议使用螺钉内固定，以确保良好的内固定稳定性。温建强等[10]研究显示，经皮微创撬拨复位内固定治疗患者后足跟功能评分、Bohler 角均高于切开克氏针内固定术，疼痛评分、Gissane 角均低于切开克氏针内固定术（P＜0.05），提示撬拨复位克氏针内固定治疗跟骨骨折优良率高，骨折复位质量良好，可促进足跟功能恢复，降低并发症发生率，减轻患者术后疼痛，为患者良好恢复提供条件。仝朝杰等[11]和白宏等[12]研究表明，撬拨复位钢板内固定治疗跟骨骨折效果理想，可缩短骨折愈合时间，减轻患者疼痛度，降低术后并发症发生率，促进患者的良好恢复。总之，撬拨复位克氏针内固定治疗跟骨骨折虽然具有一定的效果，但是仍然存在并发症发生风险，尤其是复杂骨折类型患者，例如粉碎性骨折，临床应科学选择内固定方式或辅以外固定方式，以增加内固定可靠性，避免内固定失败情况的发生。同时，临床应用过程中应注意撬拨复位力度的把握，避免骨块再次碎裂。

2.2 外固定器固定术 邱建雄等[13]研究表明，外固定器固定术和复位钢板内固定治疗跟骨骨折的愈合优良率无差异，但外固定器固定术的并发症发生率低于复位钢板内固定（P＜0.05），提示外固定器固定术治疗可降低并发症发生率，利于患者术后康复。目前，临床外固定其主要分为外固定支架和反弹装置，前者通过钢针对跟骨结节、跗骨、胫骨远端三个位置横向固定，然后在跟骨内外两侧连接可调节支架，实现对根骨长宽高的稳定维持[14]。而后者以钢针撬拨复位后，采用跟骨夹对跟骨高度、宽度进行纠正，可维持复位的准确性。李勇等[15]研究发现，跟骨外固定器固定和解剖型跟骨钛板内固定治疗跟骨骨折均能取得良好的临床疗效，但前者较后者更有优势，可作为优先选择的治疗方法。李洪帅等[16]回顾性研究中发现，外固定治疗具有骨折丢失小、拆除方便、术后可调节位置等优势。因此，外固定器固定术治疗跟骨骨折效果确切，可降低并发症发生率，且术后必要时可及时调整，对骨折良好恢复具有应用优势。

2.3 有限切开复位微型钢板内固定术 传统切开暴露充分，但手术时间长，术中损伤大，术后并发症多，影响患者预后效果。随着微创理念的推广，微创切口成为发展趋势。在避免大切口损伤和并发症的同时，微创切口同样可获得较好的术野，利于骨折复位和内固定，并且取得了良好的临床疗效。目前，有限切口包括八字微创切口、外踝尖下方改良微创切口等。沙良宽等[17]研究指出，微创切口更适合于老年骨质疏松患者，通过跗骨窦切口治疗跟骨骨折，手术时间虽然无明显变化，但骨折复位质量满意，固定效果良好，同时术后无骨折复位明显丢失，感染、皮肤坏死、关节僵硬等并发症发生率也显著降低。李熙等[18]多中心研究中发现，有限切开微型钢板固定具有操作简单、切口小、软组织损伤小、骨块血运影响小、暴露充分、手术时间短、术后并发症少、骨折复位固定可靠等优点，由此表明有限切开复位微型钢板内固定术适用大部分跟骨骨折治疗，但其在应用过程中必须依据跟骨骨折部位，合理选择切口。但该治疗方法存在有一定的局限性，由于不能暴露多处关节面，不适用于多块骨折和复杂骨折。而对于粉碎性和严重骨质疏松局部固定容易发生跟骨丢失，造成畸形愈合，因此也不适用。朱文滔等[19]研究中跟骨骨折患者采用有限切开复位微型钢板内固定术治疗，结果显示患者治疗效果理想，但术后并发症发生率较高，分析并发症发生率较高的原因可能是由于围术期干预不规范、手术者操作不严谨造成。因此，对于跟骨骨折患者采用有限切开复位微型钢板内固定术治疗时，临床在科学合理选择切口的同时，还应严格把握适应证，并加强围术期管理。

2.4 经皮球囊跟骨扩张复位术 经皮球囊扩张术是治疗跟骨骨折的新型手术方法，主要参考经皮锥体成形术。术前通过影像学检查，依据跟骨大小、形态、骨折情况，确定注入骨水泥量，术中采用克氏针牵引、撬拨等闭合复位，复位后通过C 型臂X 线机确定骨折复位，使骨折平面恢复或接近正常解剖形态后，将球囊置于跟骨丘部下方，然后在直视下进行球囊加压扩张，确定骨折塌陷恢复以及复位良好后，在透视下经皮注入骨水泥[20]。有研究指出[21]，经皮球囊跟骨扩张复位治疗跟骨骨折，可有效维持骨折关节面平整度，对患者创伤小，可避免二次取内固定物，且并发症发生率较低，具有良好的治疗满意度。另有研究证实[22]，经皮球囊跟骨扩张复位术治疗具有住院时间及术后恢复时间短、并发症少、应用安全性良好等优势，是当前跟骨骨折治疗的有效选择之一。以上研究结果均提示经皮球囊跟骨扩张复位术治疗跟骨骨折效果确切，可缩短骨折愈合时间，降低并发症发生率。江钦文等[23]研究分别采用经皮球囊跟骨扩张复位术和有限切开复位微型钢板内固定术治疗，结果显示经皮球囊跟骨扩张复位术患者足部功能优良率、Bohler 角均大于有限切开复位微型钢板内固定术治疗，并发症发生率、疼痛评分低于有限切开复位微型钢板内固定术治疗（P＜0.05），由此提示经皮球囊跟骨扩张复位术治疗跟骨骨折效果理想，骨折丢失小，并发症发生率低，可作为跟骨骨折切开复位的有效替代手术方法。需要注意是的是，临床应用经皮球囊跟骨扩张复位术治疗跟骨骨折时，应准确把握关节面平整性与球囊扩张程度，以免造成不良影响，但目前临床无统一扩展和休整标准，具体有待进一步研究。

2.5 关节镜辅助下复位 随着关节镜技术的日益成熟，其已经逐渐应用于小关节的治疗和部分骨折的辅助复位中。研究显示[24]，距下关节镜治疗跟骨骨折，具有监视和辅助作用，有利于全面观察距下关节面情况，可弥补经皮、小切口手术暴露不足的缺点，同时还可清扫距下关节、切除骨赘、去除游离骨折块等。吴佳俊等[25]报道中指出，关节镜镜头可放大术野3～5 倍，视野更为清晰，利于关节面解剖形态的观察。另有研究指出[26]，关节镜辅助下有限切口接骨板内固定治疗跟骨骨折，可减少术跟骨血供损伤，预防神经功能影响，实现良好的解剖复位内固定，同时随访发现，术后创伤性关节炎、软组织损伤并发症发生率降低。因此，关节镜辅助跟骨骨折治疗具有良好的效果，尤其是在预防并发症、提高骨折复位质量方面具有显著优势，但对于跟骨骨折已失去正常解剖结构和支撑者，不适用关节镜辅助复位。

3 总结

跟骨自身结构复杂，加之其骨折类型多样化，临床治疗方法选择上相对较多。传统治疗在复位与固定效果上较好，但术后并发症较多，严重影响预后，因此，其在应用上具有一定的局限性。微创手术治疗在确保治疗效果的同时，可减少损伤，降低并发症发生率，具有显著应用优势。但是不同微创手术治疗方法存在优劣势，临床应结合骨折情况、骨质疏松程度以及全身情况等进行科学合理选择。微创手术可单独应用，也可联合应用，具体需要依据骨折情况并结合医疗技术水平进行判断。今后，希望随着微创技术的日益成熟，联合应用成为跟骨骨折治疗新的研究方向，以不断提高跟骨骨折治疗效果，从而更好地服务患者。