区域神经阻滞在腹腔镜胆囊切除术后镇痛的应用

黄雪薇，尹 泓，赵 聪，易明亮

（1.川北医学院麻醉学系，四川 南充 637000；2.成都市第五人民医院麻醉科，四川 成都 611130）

作为目前临床应用最广泛的微创手术之一，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗良性胆囊病变的金标准。与传统开腹胆囊切除术相比，LC 创伤较小，但急性疼痛仍然是LC术后最常见的问题[1]。术后疼痛可能诱发炎症应激反应，不利于机体恢复。目前，临床上多采用静脉镇痛药物及区域神经阻滞来缓解LC 患者术后疼痛。使用静脉镇痛药物是控制术后疼痛的基础，但存在恶心呕吐发生率高、呼吸抑制、影响胃肠道功能恢复等缺点[2]。近年来，在快速康复外科理念下，超声技术日益普及，阻滞成功率的增加以及并发症的减少使得区域神经阻滞成为术后镇痛的理想选择，应用比例迅速提升。本文就区域神经阻滞用于LC 术后镇痛的国内外研究进行综述，总结各技术的优劣性，为临床应用提供参考。

1 LC 术后疼痛特点

LC 术后疼痛主要分为三类，即腹壁切口疼痛、内脏疼痛、牵涉性肩部疼痛。在LC 术后24 h 内，腹壁切口疼痛最严重，是术后疼痛的主要组成部分[3]。目前LC 常选用三孔技术，切口分别位于剑突下、右侧肋缘下、脐下。临床上通常经剑突下穿刺孔取出胆囊，有时需用止血钳等钝性扩开切口取出较大结石，并且由于上腹部皮肤痛觉较敏感、患者呼吸运动牵拉等因素，剑突下穿刺孔术后疼痛最为明显[3]。内脏牵拉损伤、胆囊切除、腹腔内炎症反应及电刀烧灼损伤等因素会引起内脏疼痛。肩部疼痛通常发生在术后24 h 后，多为右肩，疼痛程度较轻，其机制可能与CO2气腹压力过高、残留CO2刺激膈肌有关[4]。因此，LC 术后疼痛组成复杂，单一的静脉镇痛药物难以有效控制。

2 区域神经阻滞

2.1 硬膜外阻滞 硬膜外阻滞即在棘突间隙内行硬膜外腔穿刺，穿刺针到达硬膜外间隙后留置导管，通过注入局麻药物阻滞脊神经，以此提供镇痛。LC 常用的硬膜外穿刺间隙为T8～9或T9～10。硬膜外阻滞镇痛被认为是腹部手术术后镇痛的金标准，曾在临床上广泛使用。硬膜外阻滞复合全身麻醉进行LC，能够减少阿片类药物用量，减轻术中应激反应，镇痛效果确切[5]。但硬膜外阻滞操作繁琐，有可能发生硬膜外血肿、空气栓塞、脊髓损伤等严重不良反应。随着超声引导下躯干筋膜平面阻滞技术的发展，在提供有效术后镇痛的同时，其可视化的特点可明显减少不良反应的发生率[6]，因此目前硬膜外阻滞在LC 术后镇痛中的应用逐渐减少。

2.2 腹横肌平面阻滞（TAPB）腹前外侧壁由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜鞘组成。腹横肌平面是一个包含T6～L1胸腰椎神经的解剖平面，位于腹内斜肌筋膜和腹横肌筋膜之间。TAPB 就是将局麻药物注入腹横肌平面内，阻滞T6～L1神经前支，为前腹壁提供镇痛。TAPB 可分为肋下入路、侧面入路、后部入路、斜肋下入路[7]。

TAPB 是目前LC 患者应用最广泛的区域神经阻滞方式[7]。研究表明[8]，TAPB 可缓解切口疼痛，减少术后阿片类药物的使用，与患者自控静脉镇痛相比，TAPB 能够为LC 患者提供更为理想的术后镇痛，并且在纳入的研究中均未报告与TAPB 有关的并发症。有研究比较了在LC 患者中使用不同入路TAPB 的镇痛效果[9]，发现肋下TAPB 较后部TAPB术后疼痛评分更低，说明肋下TAPB 术后镇痛效果较好，这可能是因为肋下TAPB 能够提供T6～T10节段的阻滞，对于切口主要在上腹部的LC 来说更加适用。但TAPB 单点注射阻滞范围有限，对前腹壁镇痛效果好，而对于外侧壁及后腹壁效果较差[10]，由于侧方阻滞范围的不足，可能造成LC 患者术后不适、镇痛满意度降低。在LC 术前或是术后进行TAPB存在争议，术前实施TAPB 可以减少应激反应，因此其镇痛效果可能会较术后TAPB 更好[11]；然而，术后实施神经阻滞也可能因为镇痛时间更长，优于术前。因此，还需进行更多的研究来明确实施TAPB 的最佳时间。在TAPB 局麻药物的浓度方面，使用0.375%和0.250%的罗哌卡因进行TAPB 均能为LC患者提供有效的术后镇痛，更推荐使用0.250%的罗哌卡因以提高阻滞安全性[12]。单纯使用局麻药物进行神经阻滞，持续时间较短，在局麻药物中加入右美托咪定进行TAPB，可作用于血管平滑肌细胞的α2B受体，延长局麻药物的作用时间[13]，但应警惕心动过缓等副作用的发生。总之，TAPB 能为LC 患者提供腹壁切口镇痛，但对于胆囊切除创面的内脏痛、肩部牵涉痛效果欠佳，具有局限性。

2.3 腹直肌鞘阻滞（RSB）腹直肌被腹直肌鞘包裹，是位于腹部正中矢状线上椭圆形的肌肉。T6～T11神经前支经过腹内斜肌与腹横肌间的腹横肌平面斜向下进入腹直肌后鞘与腹直肌之间的空隙，穿腹直肌分布于前腹壁。RSB 是将局麻药物注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞在其间走行的神经，为正中前腹壁区域提供镇痛[14]。

RSB 能够阻滞腹壁双侧的感觉传入，对于上至剑突、下至脐下弓状线的腹壁正中区域阻滞效果好，并且腹直肌鞘内的血管相对较少，局麻药物注入后吸收速度较慢，可以延长阻滞镇痛的时间。Jeong HW 等[15]的试验结果显示，RSB 能够为LC 患者提供有效镇痛，并且术前实施较术后实施镇痛效果更好。与腹腔内灌注局麻药物相比，RSB 能够更好地改善LC 术后疼痛[16]。RSB 操作较简单，但由于后腹直肌鞘不好辨认，并且在剑突和脐下最薄，因此在RSB操作过程中有可能出现腹膜意外损伤[14]。RSB 联合TAPB 多点注射阻滞能为LC 术后疼痛最严重的剑突下切口提供镇痛作用[17]，其范围广泛，能够弥补单独使用TAPB 镇痛不足的问题，而在局麻药物中复合右美托咪定，还可以进一步增加联合阻滞的镇痛效果，延长阻滞持续时间[18]。因此，RSB 与TAPB 联合多点阻滞是LC 患者较为理想的镇痛方式，但其穿刺点较多，局麻药用量较大，有可能增加组织损伤、局麻药物中毒等并发症的发生率。

2.4 竖脊肌平面阻滞（ESPB）竖脊肌是脊柱后方的一组长肌，由棘肌、最长肌、髂肋肌组成，位于斜方肌、菱形肌的深面，覆盖背部脊柱的外侧，与横突及椎间孔相邻。ESPB 是将局麻药物注射到竖脊肌深面与横突之间，局麻药物可直接扩散至胸椎旁间隙，对脊神经的背侧支、腹侧支产生阻滞效果[19]。

Forero M 等[20]在2016 年首次提出ESPB，他们发现在T5 水平进行ESPB，能够为慢性胸部疼痛患者提供良好镇痛效果。在此基础上，有研究者在T7水平进行ESPB，影像学显示局麻药物扩散范围广泛，向上可至胸廓上方，向下可至L2～L3横突，通过单次注射就能提供广泛的阻滞范围，适用于腹部手术[21]。最近的一项Meta 分析提示，实施ESPB 能够为LC 患者降低术后疼痛评分，减少术后镇痛药物的需求[22]。在T7水平行ESPB，阻滞平面会相应下降，并且能够阻滞交感神经纤维的交通支，因此ESPB 为LC 患者提供切口疼痛的镇痛时，可以明显缓解内脏疼痛[23]。然而，ESPB 能否缓解LC 术后慢性疼痛仍有待证明，需进一步的研究以及更长的随访时间来明确。ESPB 镇痛机制与硬膜外阻滞相似，但ESPB 不影响下肢运动，不易发生低血压，并且由于ESPB 穿刺位点在竖脊肌与脊柱横突之间，无神经、血管及重要脏器经过，可以降低并发症的发生风险，因此，ESPB 可作为硬膜外阻滞良好的替代选择。一项研究[24]比较了ESPB 与腰方肌后路阻滞用于LC 患者术后镇痛的效果，结果表明两者的镇痛效果相似，但是腰方肌后路阻滞的操作时间比ESPB 增加了近两倍，说明ESPB 操作简单，初学者易于掌握。与其他在腹壁进行的神经阻滞操作不同，ESPB 进针部位在背部，因此不会受到伤口辅料或手术对组织的破坏等因素的限制，在术后实施也十分方便。有研究表明[25]，在LC 患者进行右侧ESPB 与双侧ESPB 术后疼痛评分与阿片类药物用量相似，其机制有可能与局麻药物容量、术中气腹、LC 术中的左倾位等因素有关，提示患者注射药物的体积、气腹压力及体位变化均有可能影响ESPB 的阻滞效果，可行进一步研究相关因素对ESPB 阻滞效果的影响。目前关于ESPB 在LC 术后镇痛方面的研究有限，使用的局麻药物浓度、剂量各不相同，需要进行更多的研究明确最佳局麻药物浓度及剂量。

2.5 腰方肌阻滞（QLB）腰方肌是起源于髂嵴内侧缘的腹壁后肌，附着于腰椎横突，腰大肌位于其内侧，后方为竖脊肌，周围由胸腰筋膜包裹。胸腰筋膜由腱膜和筋膜层组成，是一连续性筋膜，与局麻药物的扩散密切相关。QLB 是指通过不同路径将局麻药物注入腰方肌周围的筋膜间隙或是腰方肌内，以此产生不同神经节段的阻滞效果[26]。根据注射位点与腰方肌的解剖关系，可将QLB 分为4 种入路：外路阻滞、后路阻滞、前路阻滞以及肌内阻滞。

外路QLB 与后路QLB 通常用于腹部手术镇痛，阻滞节段可达到T7～L1。由于后路QLB 扩散至椎旁间隙的局麻药物更多，其阻滞范围较外路QLB 更广，并且穿刺部位更表浅，安全性高[26]。并且后路QLB 操作简单，患者平卧位下即可完成。将后路QLB 用于LC 患者，可显著降低术后疼痛评分及曲马多消耗量，镇痛效果确切[27]。贺文泉等[28]对老年LC患者实施QLB，出现了一例下肢神经阻滞的不良反应，这可能是因为QLB 药物扩散范围较广，导致局麻药物扩散到腰丛，阻滞部分腰丛神经，使运动阻滞时间延长，患者术后下肢力弱。夏玉中等[29]将TAPB与后路QLB 进行比较，实施后路QLB 的LC 患者术后吗啡消耗量更低。QLB 局麻药物可以阻滞胸腰筋膜上的交感神经，并能通过胸腰筋膜进入椎旁间隙，阻滞持续时间长、范围广，所以能够有效缓解LC 术后内脏疼痛，这可能是其镇痛效果优于TAPB 的原因。总之，QLB 能为LC 患者提供较为完善的镇痛，但由于其术后对运动功能的潜在影响，日间LC 患者行QLB 前应权衡利弊。

2.6 胸椎旁神经阻滞（TPVB）胸椎旁间隙是位于胸椎两侧的楔形间隙，相邻节段的胸椎旁间隙上下相通，其内有肋间神经及其背侧支、交通支、交感神经干分布。TPVB 是将局麻药注入胸椎旁间隙，药物通过纵向及横向扩散，阻滞注射部位同侧多节段的躯体神经及交感神经，从而达到镇痛效果。

TPVB 通常用于胸科手术，可以提供良好的镇痛，但近年来有荟萃分析表明，TPVB 可用于腹部手术的镇痛，其镇痛效果与硬膜外阻滞效果相似[30]。研究表明[31]，LC 患者行TPVB 可以减少镇痛药物用量，对LC 术后的切口痛及内脏痛都能提供有效镇痛，并降低了恶心呕吐等不良反应发生率。在LC 术前进行TPVB 可以预防中枢痛觉敏化，减轻术后疼痛[32]，并且由于患者为清醒状态，术前TPVB 相对容易实施。单点大容量注射局麻药物行TPVB，给药位置对LC 患者术后效果无明显差异，然而使用多点小剂量阻滞进行TPVB，注入局麻药物位置的差别可能会对LC 患者术后镇痛效果产生影响。有研究比较了在胸椎旁间隙内侧点与外侧点予以多点小剂量局麻药物行TPVB 对于LC 患者术后镇痛的差别[33]，结果提示阻滞位点离脊柱中轴越近，术后镇痛效果越好，可能是因为在内侧点行多点小剂量阻滞时，局麻药物更多地弥散至硬膜外间隙有关，然而术后低血压、肛门排气时间延迟等不良反应的发生率也会增加。TPVB 镇痛效果好，并且与硬膜外阻滞相比，TPVB 发生并发症的可能性更小，但仍存在气胸、神经损伤、穿刺失败等风险，建议应用超声技术进行TPVB，可有效减少并发症的发生。

3 总结

LC 的术后疼痛是不能忽视的问题，安全有效的镇痛可以减轻患者不适，提高患者满意度，是加快患者术后康复的重要环节。目前，区域神经阻滞技术已成为LC 术后多模式镇痛的重要组成部分。硬膜外阻滞因其副作用多，现临床使用较少。腹横肌平面阻滞与腹直肌鞘阻滞都能为LC 患者提供有效镇痛，两者联合多点阻滞效果更佳，但两者对LC术后的内脏痛作用不明显，术后镇痛可能不完善。腰方肌阻滞与椎旁神经阻滞的最大优势在于能够同时缓解LC 的腹壁切口痛与内脏疼痛，但其操作需谨慎，避免并发症的发生。竖脊肌平面阻滞作为新颖的区域阻滞技术，操作简单，已证明可以作为LC 术后镇痛的选择，但其安全性以及最佳局麻药物浓度、剂量仍需进一步研究。LC 术后疼痛由多因素组成，目前暂无单一的区域阻滞技术能够提供完善的术后镇痛。在区域神经阻滞的基础上，联合使用静脉镇痛药物的多模式镇痛可能是LC 术后镇痛的较优选择。