慢性乙型肝炎治疗中的常用角药分析

李梦缘 刘 汶

1.首都医科大学附属北京中医医院 (北京， 100010) 2.北京中医药大学

慢性乙型肝炎(CHB)是指由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，可分为HBeAg阳性及HBeAg阴性CHB[1,2]，临床可见乏力、食欲减退、腹胀、肝区不适等，根据不同症状表现可归属于中医“胁痛”、“黄疸”等病证。其病因病机复杂，病程较长，病位主要在肝，可涉及脾、肾、胆、胃、三焦等脏腑，病性本虚标实，治疗时当注意阴阳、气血、脏腑功能等的调节，可分为肝胆湿热证、肝郁脾虚证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证等证型[2]。角药是基于四气、五味、升降沉浮、归经等中药药性的三味中药的组合应用形式，通过配伍作用可实现提高疗效、减毒等效果，是辨证治疗的体现[3,4]。因CHB病因病机复杂，临床表现多样，故对CHB治疗中常用的角药进行总结，以期丰富CHB的临床治疗思路。

1 行气活血

1.1 柴胡、香附、川芎 柴胡，味辛苦，性微寒，归肝、胆、肺经，可行行气疏肝解郁之功；香附，味辛微苦甘，性平，归肝、脾、三焦经，可行疏肝行气解郁之效；川芎，味辛，性温，归肝、胆、心包经，可行气止痛。三者配伍味辛苦性平，共奏疏肝解郁、行气止痛之效。此角药方也是柴胡疏肝散的核心组成，可用于治疗气滞、气郁型CHB。现代临床研究发现，柴胡疏肝散联合α-干扰素治疗CHB患者有助于改善临床症状，二者均可上调肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6水平，通过免疫激活清除病毒，以协同作用提高抗病毒作用[5]。加味柴胡疏肝散联合恩替卡韦治疗CHB较单用恩替卡韦在改善肝功能、提高HBV DNA转阴率等方面有一定的优势[6]。

1.2 柴胡、白芍、当归 柴胡可行疏肝解郁之功；白芍，味苦酸，性微寒，归肝、脾经，有养血敛阴、柔肝止痛之功；当归，味甘辛，性温，归肝、心、脾经，可活血、补血、止痛等。三者配伍味辛苦，性主平，共奏疏肝养血之功，肝体阴而用阳，三药合用既可养肝体，又可助肝用，气血兼顾。此角药方也是逍遥散的核心组成，可用于治疗肝郁脾虚型CHB。现代临床研究发现，逍遥散加减联合恩替卡韦治疗肝郁脾虚型CHB对降低HBV DNA复制率、改善肝功能及临床表现有一定的作用[7]。逍遥散加味治疗CHB具有改善患者肝脏功能及临床症状的作用，这可能与下调CD4+CD25+Treg细胞亚群的水平有关[8]。

1.3 当归、赤芍、川芎 当归可行活血、补血、止痛之功；赤芍，味苦，性微寒，归肝经，有散瘀止痛之效；川芎可通达气血，以行气活血止痛。三者配伍味辛苦，性温，共奏活血止痛之效，可通畅血脉。此角药方也是膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤等的重要组成，可用于瘀血阻络型CHB的治疗。现代临床试验发现，膈下逐瘀汤联合恩替卡韦治疗瘀血阻络型CHB患者可改善其血清肝纤维化指标[9]。戚璐等[10]对截止2018年9月发表的有关其他药物联合血府逐瘀汤治疗CHB肝纤维化的随机对照试验进行了Meta分析，得出常规治疗联合血府逐瘀汤治疗CHB肝纤维化可改善患者肝功能及肝纤维化指标。

2 利湿化湿

2.1 茵陈、栀子、大黄 茵陈味苦辛，性微寒，归脾、胃、肝、胆经，可行清热利湿、利胆退黄之功；栀子味苦，性寒，归心、肺、三焦经，有清利湿热之效，引导湿热下行；大黄味苦，性寒，归脾、胃、大肠等经，可清热、利湿、退黄，以畅湿热下行之通路。三者配伍味苦性寒，利湿与泻热同擅，可令湿热自二便而出。此角药方也是茵陈蒿汤的药物组成，可用于治疗肝胆湿热型CHB。现代临床试验表明，加味茵陈蒿汤联合常规西药治疗CHB患者湿热型黄疸，在改善临床症状、凝血指标、肝功能情况、肝纤维化指标等方面有一定的作用[11]。茵陈蒿汤联合常规西药治疗湿热中阻型重度CHB在缓解临床症状、改善肝功能等方面疗效优于单用常规西药[12]。

2.2 滑石、茵陈、黄芩 滑石味甘淡，性寒，归膀胱、肺、胃经，可行利尿、清热解暑之功，以促湿热之邪自小便而除；茵陈可使湿热下行，有利胆退黄之效；黄芩味苦，性寒，归肺、胆、脾等经，可清热燥湿、泻火解毒等。三者配伍味主苦，性寒，清热与祛湿并行，共奏利湿清热解毒之效。此角药方也是甘露消毒丹的核心药物，可用于肝胆湿热型CHB的治疗。现代临床研究发现甘露消毒丹加减联合还原型谷胱甘肽治疗CHB患者有助于减轻临床表现、改善肝功能、缩短疗程等[13]。江明洁等[14]通过对甘露消毒丹治疗CHB相关临床研究进行分析提出甘露消毒丹治疗CHB的抗病毒作用相关研究仍待进一步完善。

2.3 石菖蒲、白豆蔻、藿香 石菖蒲，味辛苦，性温，归心、胃经，芳香走窜，可化湿开胃；白豆蔻，味辛，性温，归肺、脾、胃经，可化湿行气、温中止呕；藿香，味辛，性微温，归脾、胃、肺经，可芳香化湿、和中止呕等。三者配伍味辛苦，性温，共奏芳香化浊、醒脾和中之效，作用灵动。此角药方也是甘露消毒丹的重要组成部分，可用于治疗湿蕴型CHB。

3 调补阴阳

3.1 生地黄、枸杞子、当归 生地黄，味甘，性寒，归心、肝、肾经，可行滋养肾阴之功；枸杞子，味甘，性平，专入肝肾经，有平补肾精、肝血之效；当归之甘辛能补能行，补血活血之功兼备，与生地、枸杞配伍可在补益之中增强灵动之性，避免滋腻。三药配伍味甘，性平，共奏滋补肝肾之效。此角药方也是一贯煎的核心组成，可用于治疗肝肾阴虚型CHB。现代临床试验表明，一贯煎加减联合抗病毒治疗对气阴不足型CHB的临床疗效优于单用抗病毒治疗[15]。

3.2 附子、干姜、甘草 附子，味辛甘，性大热，归心、肾、脾经，擅于温补脾肾之阳，可行回阳救逆、补火助阳之效；干姜，味辛，性热，入脾、胃、肾、心、肺经，主入中焦脾胃，为温暖中焦之主药，有温中散寒，回阳通脉之效；甘草，味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，可助附、姜补脾益气，同时可减轻附子毒性，防止附、姜二药燥烈之性过甚。三药配伍味辛甘，性大热，共奏温补脾肾之效。甘草、干姜二药可组成甘草干姜汤，此角药方又是四逆汤的药物组成，也是附子理中汤的核心部分，可用于治疗脾肾阳虚型CHB。现代实验研究发现，加味茵陈四逆汤对幼鼠肝纤维化有一定预防作用，通过CCl4诱导的肝纤维化幼鼠接受不同剂量加味茵陈四逆汤的预防给药后可出现在不同程度肝脏炎症、肝纤维化程度、脾脏症状的减轻，加味茵陈四逆汤的抗纤维化作用可通过抑制TGF-β1/Smads信号通路TβRI、Smad3的表达使Collagen Ⅰ和Collagen Ⅲ的表达下调来实现[16]。

4 结语

CHB属中医“胁痛”、“黄疸”等范畴，病机转化复杂，辨证分型多样，临床诊疗中常用方剂包括逍遥散、膈下逐瘀汤、茵陈蒿汤、甘露消毒丹、一贯煎、附子理中汤等。探寻CHB常用角药组合可更加深入地认识这一疾病，丰富其临床治疗方案。CHB常用角药可从治气血、治湿、治阴阳角度进行分类，有助于提高CHB治疗的灵活用药。