运动康复在代谢相关脂肪性肝病中的应用进展

张国红 付庭帅 张 琛 向 益 张 清△

1.湖北省中医院徐家棚分院 (湖北 武汉， 430061) 2.湖北中医药大学中医临床学院 3.湖北省中医院光谷分院

肝脏是人体最大的消化腺，也是最大的腺体，参与人体主要的蛋白质、糖类、脂质的代谢，是体内重要的代谢器官[1]。在命名名称上，肝代谢性疾病，亦或是代谢性肝病这些名称之中，其基本的生理病理和症状并没有显著的差异[2]。在2020年的国际专家共识中代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)取代2009年的共识提出的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)[3]，成为影响全球人类健康的慢性肝脏疾病。因此，重新认识运动康复对MAFLD的治疗具有重要的临床意义。本文围绕运动康复治疗对MAFLD影响，查找近年来国内外有关报道，针对该疾病的研究进展进行综述。

1 MAFLD概况

包括遗传性代谢性肝病(包括肝豆状核变性等)与获得性代谢性肝病。MAFLD是获得性代谢性肝病的一种常见类型；相比于MAFLD，它不再考虑酒精或其他合并的肝脏疾病。主要指机体因后天各种非外界因素破坏或干扰了正常肝脏的代谢和生化，导致肝生化代谢障碍，糖类及脂质堆积，进而广泛影响到全身，临床表现为脂肪肝、肝炎等的一种病理过程。截止到新共识提出前，MAFLD已经影响到了全球四分之一的人口[4]，我国MAFLD发病率平均为20.09%[5]。随着日益增长的肥胖人群与快节奏的生活方式，该病的患病率每年都在大量的增长。

现阶段，运动康复疗法可以让代谢异常的机体达到康复，采用消除功能障碍的预防和诊断进而进行评估、治疗和训练，使MAFLD患者最终能重返社会劳动[6]。随着康复治疗理念的提出，除药物与手术的治疗方案外增加了其他可选择的治疗方案，对患者治疗效果有一定的提升[7]。

2 MAFLD临床治疗现状

目前由于MAFLD的提出，其相关的药物、运动、免疫、手术、康复等治疗手段大多都仍旧是针对MAFLD上所进行的改进，暂时还没有特效的药物，只能对症治疗[3,4]。通过查阅文献了解到，目前肝移植仍然是治疗非酒精性脂肪肝中肝功能失代偿及终末期肝病最有效的手段[8-10]。此外，还有其他治疗途径，包括肝细胞诱导和肝细胞移植[11]、肠道菌群移植[12]、胆酸治疗[13]、饮食规划[14]、西药控制胰岛素抵抗，调整脂质代谢[15,16]等。在我国目前除开器官移植系列手术、特殊系列药物等治疗，运动康复是继饮食干预治疗后较为有效的治疗手段。

3 MAFLD运动康复治疗概况

3.1 现代运动康复 根据共识指出，MAFLD患者肥胖、久坐和糖尿病为高风险因素[4]，该疾病亦有可能与维生素D缺乏有关，维生素D的缺乏可能只是众多导致该疾病最明显的因素之一[17]。运动康复疗法对改善MAFLD患者的脂质和糖代谢有明显的作用，同时也要保证运动与饮食能够相互协同，这样才能达到恢复与治疗的效果[18]。有文献指出运动通过控制患者体重，增强肌力与肌肉耐受力，改善患者的平衡性、协调性，体重的减轻还可以改善心血管，调整内环境，降低糖尿病与动脉粥样硬化等疾病的风险[19,20]，另外，即使疾病的发生与维生素D的合成有紧密的关系，户外活动对维生素D的合成也有帮助。根据MAFLD中西医诊疗指南[21,22]，在参与运动的同时也要注意因运动后过量补充的能量[23]问题。近年来，我国针对MAFLD患者的运动建议可大致分为有氧运动和无氧运动[24]。

3.1.1 有氧运动 可以增加机体吸收进入、传输递送和使用氧气能力的耐力性训练[25]，是一种能够明显提高身体有氧代谢能力的锻炼方法。该方法简单方便、容易且易执行，根据指南指导，常见的有氧运动项目有瑜伽、慢跑、步行、游泳、健身操等[26,27]。笔者查阅文献认为该方法能循序渐进地改善MAFLD体内骨骼肌细胞对堆积的脂质和糖类的代谢，对胰岛素抵抗有抑制作用。同时，运动可使脂蛋白脂肪酶(IPI)活性提高，从而增加肝糖原分解[28]及三酰甘油(TG)的代谢[29]，动物实验已有较好的证实结果[30,31]。

3.1.2 无氧运动 是相对有氧运动而言，肌肉在缺少氧气的状态下以一定速度进行剧烈运动。无氧运动大部分是负荷强度高、爆发力强的运动。常见的无氧运动项目有快短跑、定量举重、定距投掷、定点跳高、立定跳远、5 min俯卧撑、长时间肌肉收缩等。查阅资料认为无氧运动是迅速燃烧体内能量的有效途径，但疾病的治疗需要长期的坚持，通过外界剧烈运动的强烈刺激，加快脂质代谢，迅速激活体内肿瘤坏死因子-(LEP)、抵抗素(ADSF)等生长因子，该系列因子的激活亦能促进对类胰岛素生长因子IGF-1的激活，增加胰岛素的敏感性，明显地改善患者症状。

3.2 传统运动康复方式 传统运动康复大多是以中医理论为基础，使用包括针刺艾灸、火罐、气功功法、推拿按摩等非口服药物疗法来进行康复治疗。中医传统功法锻炼首先推荐的是太极拳，其次是八段锦等常见功法[21]，另外养生站桩及气功疗法等相关研究报道较少，其原理大致与有氧运动有紧密的联系，亦可控制人体自身呼吸的平衡与规律，改善通气量和血液循环，加快脂质和糖类代谢，平衡二者来达到调节异常代谢的目的[22]。近年有人提出新的截断扭转法的功法进行锻炼[32]，穴位埋线的治疗方法[33]，也有人相继报道中药参与康复治疗，辅以针灸针刺运动疗法综合改善患者病情[34]。其效果仍需在未来得以验证，笔者认为传统功法符合机体运动的规律及生长环境，且不必借助复杂的仪器而达到防治疾病的作用，应该大力推广与应用。

3.3 运动康复处方 运动康复处方是由运动处方师依据运动处方需求者康复评定的一系列测评结果，以特定的原则和运动目的，形成系统及个性化的防治疾病的运动指导方案[35]。

3.3.1 运动康复的医学评定 在开具运动处方前，对患者或患病人群进行系统及客观的康复评定对接下来医师开具运动处方有不可忽视的作用。康复评定的内容详细程度、数据客观程度、评定系统程度等直接影响到开具项目的训练内容，进而直接影响运动后的效果。同时建议在每一个运动周期结束后进行康复评定，有助于处方医师对治疗效果及下一阶段的治疗方案进行整体的把握。

针对该疾病，评定或纳入需要康复的患者的标准主要依据于实验室检查指标，基于新共识取消了对饮酒的要求，因此在包括饮酒外的非药物及外界损伤导致的肝脏组织显微镜下脂肪变性的患者都是MAFLD运动康复纳入的金标准[36]。除此之外其他的实验室检查如血脂、肝功能、生化等不明原因异常的也应该纳入运动康复的范畴，此外也不应该忽视该疾病中医辨证分型具体纳入指标应该参考最新的诊疗方案[37]。在评定运动疗效时也应该采用上述实验室检查标准客观地评价处方训练项目的疗效性。

3.3.2 运动处方开具原则 MTT模式。主要指医学诊断(Medical)、主动运动(Training)以及精准治疗(Therapy)这三个方面来制定运动处方。该模式以合理、准确、规范地的理念，提高临床运动疗效，降低医疗风险[38]。

FITT-VP模式。该模式主要指通过频率(Frequency)、强度(Intensity)、时间(Time)、类别(Type)、总量(Volume)、进度(Progression)这六个方面来制定运动处方。该模式从多个方面规定了患者在运动中的所有细节，偏向为处方医师系统地制定一套完整的运动方案为运动疗效提供一套理论基础[39]。

中医特色运动处方。该模式主要通过中医四诊：望闻问切，对患者体质进行整体的评估，各处方医师可根据自身的理论基础采用不同的辨证体系，如脏腑辨证、经络辨证、阴阳八纲辨证等，判定出患者的证型或体质，根据证型分别制定具有中医特色的传统运动处方[40]。

3.3.3 运动处方内容 参考美国体育医学学会和中国糖尿病运动协会针对早期慢性糖尿病有氧快速健身锻炼的运动指南，认为MAFLD同样也是一种完全适用该系列锻炼运动指南的运动锻炼，美国体育医学学会在声明中建议：患者每周平均反复进行至少两次时长为150 min的中等或低中强度的有氧运动(40%～60%最大平均耗氧量)包括徒步快速行走、舞蹈、园林艺术、家庭清洁等；至多进行中高强度的有氧运动(>60%最大平均耗氧量)包括上坡跑、山地竞走、快速攀岩、山地自行车项目、定高跳水及定距游泳、羽毛球快打等，并且参加锻炼的患者每个人每周至少3次运动锻炼，且其中每相邻2次健身有氧运动中所持续时间的平均重力和运动强度之间数值间隔不能偏离超过2 d。

除了适量增加身体有氧量和运动量的无氧训练，MAFLD早期还可以建议适量选择参加中等(50%最大重复1次的运动量)至中等以及高强度(75%～80%最大重复1次的运动量)的高抗压和高阻抗力的快速的无氧运动，每周可至少进行2～3次，且尽量控制持续时间在2 h以内。抗压性阻力锻炼使通过对身体运动、肌肉收缩过程中某一个对抗阻力的肌群施加单一或特定的运动阻力或抗阻力(其中可能也会包括自身位于身体内的重量或外来身体阻力物的负荷)来达到锻炼数块肌肉，增加脂肪代谢的目的。可以利用不同重量的哑铃对不同部位的抗阻肌肉练习，同时患者日常训练中可加入弹力带及振动杆等各种能够让学员进行任何负重且不妨碍学员进行阻力动作训练的任何物体，根据不同的身体能力范围，一般可以规划进行5～10个具体的阻力动作，涉及训练不同阻力肌群，每个具体阻力动作每天可至少重复3组以上，每组可以重复10～15次[41]。

在上述基础上，适当结合传统运动的“升、降、开、合、内、外、动、静”八法，配合呼吸及意念活动，以达到养精神，调情志，秘阴阳等综合调节作用。MAFLD患者多数以肥胖合并其他代谢性疾病居多，因此在整体的把握上中医传统运动拥有较大的优势，陈净殊在吕仁和及陈汉玉老师的“十八段锦”和“罗汉功”基础上改良的运动对MAFLD中心肥胖患者具有一定的疗效[42]；针对血脂、糖尿病、高血压等合并基础疾病的患者，改良八段锦、气功、改良太极拳等对这些指标的调控都具有临床意义[43]，在运动频率上，主张1周至少3～5次，能够最好的达到治疗效果[40]。

上述的运动康复方亲可针对不同的MAFLD患者进行一定程度的改动，但最终的治疗方案笔者认为并不会改变太多。通常，临床上将患者的运动康复与饮食、生活作息同时进行要求与规划，包括规律的作息、低脂低糖饮食、有氧无氧复合运动方案等综合控制体重和病情。运动康复疗法为患者避免手术、降低医疗费用、提高生活质量拥有不可或缺的作用[44]。

3.3.4 有关禁忌证方面 运动疗法的益处是明显且有效的，需要因人而异，根据临床的各种情况制订详细的运动处方。在开具处方之前还需要仔细询问患者的病情，详细询问既往病史，了解其是否有无禁忌证，进行全面且标准的检查与评定。对于存在静息血压值过高、视网膜下脱落及其他等微血管病变、糖尿病、心脏病或素体虚弱的患者必须警惕因运动导致的不良反应，针对骨质疏松、骨关节病的患者还需要听取专科医生的建议。

4 展望

在2020年前，国内外MAFLD的相关指南和共识仍旧在不断更新，欧美及其他国家的指南主要是以欧美或当地人作为研究和讨论的对象，这样的标准是否适合中国本土人群尚不得而知。目前，新的指南提出更适合临床诊疗流程的标准，用以适合国际大部分病例的诊断与治疗，通过传统及现代运动康复治疗的结合，以及前人的经验，相信MAFLD在我国能够得到更好的治疗。