赵文霞教授治疗门脉高压性胃病出血经验*

崔健娇 刘江凯 赵文霞

河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科 (河南 郑州， 450000)

门脉高压性胃病(PHG)指门脉高压病所伴发的一种胃黏膜和黏膜下血管扩张，无炎症细胞浸润的充血性胃黏膜病变，是上消化道出血的重要因素之一。其发病率占肝硬化患者的50%～80%。其特点为反复、顽固性、弥漫性黏膜出血，临床多数患者表现为少量呕血、黑便，可伴有贫血，少数出现上消化道大出血，可致失血性休克，死亡率高，预后差。西医治疗措施包括β受体阻滞剂、生长抑素、血管加压素、质子泵抑制剂、门体分流术、外科手术(脾切除-断流、肝移植)等[1]；西医联合中医辨病辨证论治，优势突出。

赵文霞教授是全国名老中医、教学名师、全国肝病专家、博士生导师，认为PHG出血不外乎气虚血溢，气不统血；脾胃虚寒，阳气不能固护阴血所致。故临床上采用健脾益气，温阳止血，收涩止血(炭剂)，活血止血等标本同治之法，同时尤其重视治未病，在PHG出血防治方面取得良好疗效。赵师临证诊治PHG出血时思维独特，经验丰富，疗效颇佳，现报道如下。

1 病证结合

门脉高压性上消化道出血分两类：食管-胃底静脉曲张破裂出血及PHG出血[2]；两者虽均为门脉高压引起，但出血特点不同，前者多表现为呕血、吐血，出血量大，血色鲜红，势急迫，伴情绪急躁，根据中医辨证常见血热妄行之势，实热之象，责之于肝；后者多表现为黑便、或呕血，色淡质清，呈慢性、持续性，缠绵难愈，多伴有神疲乏力，一派气不摄血或虚寒之象，责之于脾胃。肝硬化患者应常规行胃镜检查以确诊是否合并食管-胃底静脉曲张或PHG。

2 辨气血，治脾胃

赵文霞教授深谙清代唐容川在《血证论》中指出的“止血、消瘀、宁血、补虚”治血四大法则；指出需依据其慢性反复弥漫性出血特点明辨病机，主要表现虚证，病位在肝、胃，与脾密切相关，不外乎脾气虚弱，气不摄血导致血溢脉外，或脾胃虚寒，阳气不能固阴血而妄行；且凡见离经之血，必有瘀血。①气虚血溢证。胃为生血之源，脾为后天之本，胃主受纳，脾主运化，主统气血，脾虚则血溢出脉外，离经之血则为出血；表现为血色淡，伴有神疲乏力、面色少华、头晕、纳少，舌质淡红、苔薄白，脉沉细无力，常见于平素脾气虚弱，出血后气随血脱，治宜健脾益气摄血，方用四君子汤或归脾汤、当归补血汤加减；②脾胃虚寒证。久病伤气，加之长期慢性失血，阳无阴血附着，愈发不能固护阴津，气虚挟寒，阴阳不相为守；《金匮翼·诸血统论》曰:“阳虚失血者，脾胃气虚，不能固护阴气也”。久病缠绵，气随血脱，阳气消耗，表现为脾胃虚寒，伴有形寒肢冷，喜暖喜按，舌质淡胖、苔白，脉细弱；治当健脾补肾，温阳止血，方用理中汤或黄土汤加减。正如《三因方》云：“理中汤能止伤胃吐血，以其最理中脘，分利阴阳，安定血脉也”。③瘀血阻络证。《血证论》曰“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣，故以去瘀为治血要法[3]”。故凡见出血，治疗均需活血化瘀，方用失笑散加减，同时常选用既活血又止血的药物，如蒲黄炭、五灵脂、三七粉、大黄炭、茜草炭等，达到止血不留瘀之效。

3 止血活血，标本兼顾

在辨证论治以益气健脾为本的基础上，赵文霞教授常配伍收涩止血及活血止血药物治标，在短期内达到止血效果；①活用炭剂，《五十二病方》中早有“止血出者，燔(烧)发安其痏”的记载，现代药理研究发现生药经高温炮制成炭后形成的炭素、鞣质均有不同程度的止血作用，可在胃肠黏膜形成保护层，防治胃酸对胃肠黏膜的侵蚀，促进止血[4]；而在诸多炭剂中，赵师善用炮姜炭，炮姜炭偏温涩止血，较炮姜止血效强，且温燥之性大减；大黄炭、茜草炭、地榆炭收涩止血，兼清瘀热；四者合用，止血兼温中清热、一温一泄，则止血不留瘀，清热不伤阳；②活血止血药物，如三七粉、白及、大黄炭、茜草炭、仙鹤草等，三七入血分，功善止血、定痛，白及中含有白及胶，其性极黏，能在受损黏膜表面形成保护膜,促使溃疡及糜烂面愈合，有收敛止血生肌之效；仙鹤草能收敛止血兼补气虚，共奏敛血、止血、补虚不留瘀之功。

4 治未病，擅养胃

赵师尤其重视“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病思想，《素问·平人气象论》曰：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”，所以PHG患者养胃为重中之重，并指出养胃应注意以下三个方面：①重视饮食调摄，以半流质松软食物、低胆固醇食物、低脂、高热量食物为主；②降门脉高压时，应避免使用大剂凉血活血药导致消耗胃气；多使用活血养胃、理气养胃、养血养胃的药物，如丹参、三七粉、柴胡、枳壳、当归、白芍等[5]。

综上所述，PHG为终末期肝病常见严重并发症，西医临床治疗很难达到满意的疗效，赵文霞教授在治疗PHG出血方面，应用中医中药理论，总结了辨病辨证相结合，明辨病机，从脾胃论治，标本兼顾，收涩活血并用；预防为主，擅长养胃的经验，应选择正确、恰当的综合治疗方案并取得良好疗效。

5 验案举例

患者，男，52岁，2018年9月5日收住入院。主诉：右胁不适8年，加重伴持续柏油样便50余天。现病史者8年前无诱因出现右胁不适，未重视。50余天前因持续柏油样便伴腹胀、乏力、头晕至当地三甲医院治疗，胃肠镜检查示：食管炎食管静脉曲张(轻度)，红斑渗出性胃炎，十二指肠糜烂出血，直肠炎；诊断为PHG并上消化道出血。给予禁食水，抗病毒及保肝、抑酸、降门脉压、止血及输血等规范治疗近2个月，效果差。刻下症见：柏油样便，1～2次/d，乏力、腹胀、气短、头晕，面色萎黄，少气懒言，舌质淡，苔白腻，脉细；既往有肝性脑病病史；专科查体：重度贫血貌，全身皮肤黏膜及睑结膜苍白，腹膨隆，胸腹壁静脉显露，腹部无压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，脾脏肋下可触及，移动性浊音阳性。辅助检查： WBC 2.7×109/L，RBC 2.65×1012/L，HGB 57 g/L，PLT 71×109/L；大便隐血阳性；Alb 26.7 g/L，AFP 9.1 ng/ml；HBV DNA 5.19×104IU/ml；PT 12.3 s；胸腹部CT示：肝硬化、脾大、腹水、门脉高压，肝内多发小硬化结节，双侧胸腔积液。复查胃镜示：食管-胃底静脉曲张；PHG(胃黏膜糜烂水肿充血，十二指肠降段以下可见鲜红色血水)；胃十二指肠、肠系膜动脉造影及灌注术未见异常。西医诊断：①PHG并上消化道出血，②乙型肝炎肝硬化失代偿期，③重度失血性贫血，④低蛋白血症；中医诊断：血证-便血(气不摄血)。西医治疗：予恩替卡韦分散片抗病毒，普萘洛尔片以降门脉压，埃索美拉唑注射液静滴、生长抑素微量泵入、凝血酶冻干粉口服等内科止血措施；请多家三甲医院专科会诊，建议行TIPS术、脾切除+血管离断术、胃镜下食管胃底静脉硬化及套扎治疗，结合肝功能及肝性脑病病史，考虑TIPS术及脾切除术并发症风险高，故不可行；中医治法：益气健脾、收涩止血、化瘀止血；方用四君子加减，方药如下：党参、炒白术、白及、仙鹤草各15 g，陈皮、炮姜炭、大黄炭、地榆炭、煅花蕊石各10 g，茯苓、茜草炭各18 g，荆芥炭、当归各12 g，海螵蛸30 g，三七粉3 g，阿胶9 g，水煎服，1剂/d。服用2 d后大便转黄，持续观察1周后未反复好转出院，随访1年未再出现黑便。

按语：治疗初期缺乏中医药干预，导致患者久病气随血耗，长期禁食，胃不受纳故脾生化无源，肝病及脾，影响脾胃运化功能，致脾气亏虚，摄血无权，血溢脉外而出现柏油样便，缠绵不愈；中医治疗血证辨病辨证结合：①从脾论治，脾主运化，党参、茯苓、炒白术以健脾胃则气血生化有源；以当归、阿胶补血活血，陈皮理气健脾和胃，以防阿胶滋腻碍胃；②善用止血药，炮姜炭温涩止血，大黄炭、茜草炭、地榆炭、荆芥炭收涩止血兼清瘀热，仙鹤草收敛止血兼补虚，止血兼温中清热补虚、一温一清一补；白及、三七粉止血活血、敛疮生肌；全方应用以健脾益气为基础，收涩活血止血并用以迅速止血，标本兼顾，效果甚佳。