刘光伟教授以补肾为主治疗自身免疫性肝炎经验*

王春景 曹 爽 何惠昌 刘光伟

1.河南中医药大学第一临床医学院 (河南 郑州， 450000) 2.巩义市人民医院 3.河南中医药大学第一附属医院

自身免疫性肝炎 (AIH) 是一种慢性进行性的肝脏炎症性疾病，以血清转氨酶升高、自身抗体阳性、高免疫球蛋白血症、肝组织学特征性改变为主要临床表现，由自身免疫反应所介导[1]。该病多发于女性，起病隐匿，发病率高，分布广泛，目前病因尚不明确。西医以免疫抑制剂治疗为主，以单药泼尼松(龙)治疗或联合硫唑嘌呤较为多见[2]，但因其治疗周期长，副作用较多，预后差异大，症状易复发等因素而疗效欠佳。导师刘光伟教授为河南中医药大学第一附属医院消化科主任、医学博士、博士生导师，从事肝病中西医临床多年，对自身免疫性肝炎的治疗有其独到见解与丰富经验。刘教授认为本病病位在肝，多涉及脾、肾两脏，病机关键为肾阴亏虚，因肾水不足，水不涵木，而致肝络失养，脾土失运，有化火、生湿、留瘀、风动之弊，从而表现出本虚标实、虚实夹杂之象。针对本病的病因病机，刘教授提出了以补肾水养肝体、滋水涵木的理论大法，并灵活选用清虚火、化湿邪、消瘀滞、平肝风的治疗方法，临床疗效显著。笔者有幸跟诊学习，现将刘师治疗AIH经验与同道共飨。

1 AIH的病机特点为肾水虚损，肝木失养

中医古籍中无此病名，结合证候特点与临床表现，可归属于“肝着”“胁痛”“鼓胀”“虚劳”等范畴[3]。本病病因复杂，证候多变，易虚实夹杂，病理因素较多，有湿阻、阴亏、气滞、血瘀之别。针对本病病因病机，辛伟教授[4]认为该病发生的根本因素为气血不和，肝脾失调，故治疗上以和气血、调肝脾为主；党中勤教授认为肝郁脾虚为本病发生的基本病机，病程日久，脉络瘀滞，多从调和肝脾、活血通络而治[5]。导师刘光伟教授在长期的临床诊疗过程中发现该病多具有以下特点：①临床表现：多有口燥咽干、心烦不寐、腰膝酸软、舌红苔少、脉细数等阴虚的证候表现。因肝肾同源，木得水生，当少阴肾水不足，厥阴肝木失养，水浅不养龙，火失其制，虚阳浮越而形成上热之证[6]；②多发人群：常见于女性患者，尤以更年期女性及老年女性为多见，因冲任虚损，加之精血不足，情志不畅，郁而化火，进而耗灼阴液，致使肝津不足，肝体失养[7]；③病程较长：疾病渐发，病势迁延难愈，阴液耗损，累及肝肾。刘师认为真阴亏虚为该病发生的根本病因，肾水亏损，不能涵养肝木，致使肝木失濡，肝体失养，发为本病，故提出滋肾水而养肝体、滋水涵木。本病本虚标实、虚中夹实，病程日久，伤及脾脏，故治疗上应辨证论治，标本兼治，除滋补肝肾阴津、健运脾土外，宜灵活选用清虚火、化湿邪、散瘀滞、平肝风的方法，以防化火、生湿、留瘀、风动之弊。

2 AIH的治疗以补肾为主，滋水涵木

《类证治裁》中云：“肝主木，肾主水，凡肝阴不足，必以肾水以滋之”。肝肾精血同源，互生互化，刘师常用山药、石斛、山萸肉、枸杞子、生地、熟地、阿胶、龟甲等补肾养阴之药治疗自身免疫性肝炎，以达滋水涵木、补肾养肝之功。山药、石斛养阴柔润之品，生津益阴能补真阴之不足，开胃进食启阴液之化源，既顺应肝木宜和不宜伐，宜柔不宜刚的特点，又免滋腻碍脾运化。山茱萸、枸杞子、生地、熟地归肝、肾经，有滋补真阴、填精益髓、养血柔肝之效；阿胶、龟甲血肉有情之品，滋阴养血、培补真元力大。刘师运用补肾养阴药物的同时，加巴戟天、肉桂、干姜等少量扶阳药以阳中求阴，有阴得阳升、泉源不竭之妙。

3 详辨病因病机，重视兼症治疗

3.1 兼调肝气、养肝体 肝有藏血功能，其体属阴，津血同生互化，养肝血能滋养肝阴，又主疏泄，肝其用属阳，调厥阴风木之气以利津血运行。刘师[8]认为该病的治疗需顺应肝脏“体阴而用阳”的生理特点，可酌情加上柴胡、白芍、黄芩之品，柴胡以疏肝气，和肝之用，使气机得畅；白芍以养肝血,补肝之体，使肝津得濡；黄芩以清肝热，祛肝之邪，使郁火得清。三者合用，以促进肝气的调达，肝血的濡润，肝火的清泄。

3.2 兼补脾脏、化湿邪 《医宗金鉴》中云：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”。刘师认为自身免疫性肝炎的发生发展及预后转归与脾肾两脏关系密切，脾肾亏虚是该病发病与进展的关键因素及病理演变的最终结局。AIH患者病程日久，肝木易乘及脾土，致使中焦运化失常，而出现纳差、痞满、乏力等症候表现，故治疗该病时可配伍少许补脾健运之品，如党参、白术、山药、砂仁等，以治肝实脾，防克伐脾土。此外，脾虚易生湿邪，《温病条辨》云：“邪水旺一分，正水反亏一分”，湿邪内生，聚之成饮，津液不化，则肝体无以充养，故滋阴、祛湿两者兼顾而不得偏废。若AIH患者见到舌体胖大色嫩、边有齿痕及苔白厚腻等脾虚夹湿之象，在选择补脾药物同时应避开滋腻碍脾运化之品，以防加重湿邪，应以清润者为佳，如茯苓、薏苡仁、苍术、藿香、佩兰等，健脾兼能化湿，使脾土得运，湿邪以化，清润不碍胃，健脾不留湿。

3.3 兼清虚火、化瘀滞 刘师认为该病以阴虚为本，津液不足而致虚火内生，治疗上不宜运用苦寒直折之品，以免损伤脾胃，可适当选用女贞子、墨旱莲、熟地、天麦冬等酸性与甘苦的药物，能酸甘化阴、酸苦涌泄为阴，则肝肾阴津能得滋补，虚火能得清降。此外本病病程较长，阴津暗耗，肝肾失濡，虚火内生而致津亏更甚，血络失养，质稠易滞，进而成瘀，可酌情选用桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍等活血之品。该病津亏与血瘀互为因果，故治疗上养阴与化瘀的药物多配伍为用。

3.4 兼敛肝阴、调冲任 刘师认为该病的基本病机为肝肾阴津亏虚，故在诊治的过程中应补益肝肾阴津，滋阴可使肝体得以充养，而敛阴可使肝津不致丢失，一补一敛，从而能养肝阴、聚肝津、充肝体。此外，冲任二脉为血海与阴脉之海，与厥阴肝经及少阴肾经皆起源于下焦，可调节人体的精血津液，故调冲任二脉可达到滋补肝肾的作用。刘师道该病多发于女性，尤以更年期女性较为常见，因冲任虚损，天癸渐竭，不能充养肝肾，从而致使肾精亏乏，肝津不足，故而发病。治疗上常选用白术、木香、当归、阿胶、生地、川芎、香附等药物调补冲任气血，补血敛阴兼能行气，补血不滞血，行血而不耗血，使冲任气血得补，肝肾阴津得充，以减少本病的发生。

3.5 兼柔肝木，平肝风 风依于木，肝肾阴津不足，肝体失其濡养，木失柔和条达之性，则生肝风，正如《医学衷中参西录》中云:“肝木失和，风自肝起”。阴津虚损，阴不制阳，而致虚火上扰，火易生风，肝风乃成。刘师在治疗AIH中常配伍养阴柔肝的药物，以滋补肝阴，柔和肝木，以防肝风内动。白芍养阴柔肝之品，味酸收敛，能柔肝、敛肝、缓肝；枸杞能滋补肝肾阴津，白芍、枸杞相伍，补敛同用，使肾水得充，肝体得濡，肝木以柔，肝风以平。钩藤微寒，清热平肝，白芍、钩藤相伍，能敛肝阴，平肝风，以防阴虚风动。桂枝升达肝木，顺应肝木升发、条达之性，白芍、桂枝相伍，动静结合，能敛肝阴，条肝木，使肝体得养，肝木发荣。

4 验案举隅

案1，女，70岁，2017年4月18日初诊。主诉：间断右胁不适5年，加重伴腹胀乏力3 d。现症见：间断右胁疼痛，口干苦，腹胀乏力，腰酸，纳可，眠差，二便可。舌红苔黄，脉弦细。查自身免疫抗体ANA(+)，肝功能ALT 577.4 U/L、AST 454.4 U/L、GGT 558.2 U/L、DBil：38.0 μmol/L。西医诊断为AIHⅠ型(中度)，AIH评分：14分；中医诊断为胁痛，证属少阳失枢、脾虚失运、肾水不足，治以疏少阳、健中州、滋肾水，予小柴胡汤合补肾方治疗，处方：醋北柴胡、炒白芍、党参、陈皮、补骨脂各15 g，黄芩、青皮、天麦冬、熟地、醋五味子各12 g，姜半夏、炙甘草各9 g。同时给予口服强的松30 mg,qd。二诊(5月12日)：诸症好转，稍有乏力，入睡困难，加炙黄芪20 g，栀子、淡豆豉各12 g。复查肝功能：ALT 32 U/L，AST 22 U/L，GGT 328.2 U/L，DBil 3.6 μmol/L，肝功明显改善，1、3个月后电话随诊至今未诉不适。按：患者老年女性，平素喜思善忧，少阳枢机不利，故出现口干苦，右胁不适，舌红苔黄，脉弦；方中柴胡、黄芩合用，调肝气，清肝火，调达少阳枢机。肝郁乘脾，脾运失健，故腹胀乏力，予半夏、陈皮、党参、青皮以增理气健脾疏肝之功；患者七旬女性，阴气自衰，肾阴精不足，可见腰酸；虚火上扰心神，故见眠差；津液传输不利，而致便难，故予天麦冬、炒白芍、醋五味子、熟地养阴补肝滋肾之品；加补骨脂阳中求阴，炙甘草以调和诸药。

案2，女，47岁，2018年8月16日初诊。主诉：间断右胁隐痛8年，再发加重1周。查肝功能ALT 61.4 U/L、AST 51.4 U/L、GGT 531.2 U/L、DBil 10.0 μmol/L、Alb 41.4 U/L；肝脏硬度值8.8 kPa。现症：胁肋隐痛,夜间尤重，潮热盗汗，伴腰膝酸软,头晕耳鸣,失眠,舌红少津,脉细数。西医诊断为AIHⅠ型(轻度)，AIH评分：10分。中医诊断为肝着，证属肝肾阴虚兼有血瘀，以滋补肝肾兼活血通络为治法，以血府逐瘀汤合滋肾饮为主方治疗。处方：茯苓20 g，北沙参、山茱萸、炒白芍、赤芍、丹皮、补骨脂、枸杞子、丹参各15 g，天麦冬、五味子、香附、熟地各12 g，桃仁、红花、炙甘草各9 g。二诊(2018年9月3日)：患者右胁不适减轻，稍有口干苦，复查肝能功能：ALT 21.4 U/L、AST 22.0 U/L、GGT 26.8 U/L、DBil 1.8 μmol/L、Alb 41.5 U/L，肝脏硬度值8.0 kPa。加柴胡12 g，黄芩9 g，继服10剂后，症状消失，肝功复常。

按：疾病日久，耗液伤阴，肝肾津液亏虚，故见胁肋隐痛、腰膝酸软及舌红少津、脉细数；虚火上扰清窍，则失眠、头晕耳鸣；相火外浮，则潮热盗汗；虚火灼津，耗液为瘀，故夜间痛甚。方药予滋肾饮与血府逐瘀汤合用以滋肾阴、清虚火、化瘀血，使肝体充，虚火降，瘀血除，肝肾阴津得补，兼防虚火留瘀之弊。