A型肉毒素在皮肤科的应用1

王 静，胡建武，左卫堂，韦光伟，尹永珊

（文山壮族苗族自治州人民医院皮肤科，云南 文山 663000）

肉毒素是一种肉毒梭状芽胞杆菌在其繁殖过程中产生的细菌外毒素。有A型、B型、C型、D型、E型、F型及G型7种不同类型，其中A型肉毒素因其毒力强、稳定性好，在低温下可长时间保存，且易于制备，从而广泛应用于临床。1986年，加拿大的Carruthers教授在治疗眼睑痉挛时，细心地发现患者注射部位眼周的皱纹消失了，之后他又开展了A型肉毒素在皮肤除皱方面的研究。1992年，Carruthers率先发表了A型肉毒毒素治疗眉间皱纹。1989年，A型肉毒素被美国食品药品管理局（FDA）核准用于12岁以上的肌肉张力性疾病。2002年，A型肉毒素被核准用于中重度的眉间皱纹的治疗；2004年，A型肉毒素被批准用于治疗腋窝多汗症。之后，A型肉毒素在皮肤科、整形外科、神经内科、康复科、泌尿外科、疼痛科、眼科、耳鼻喉科等多个领域均有应用。本文主要分析总结A型肉毒素在皮肤科的临床应用。

1 在美容医疗方面

1.1 除皱 皮肤皱纹是人体衰老最常见的表现之一。环境、年龄增长、生活习性、健康情况和心理状态等诸多因素都会对皮肤皱纹的产生有很大的影响。A型肉毒素在除皱方面的应用，主要是因为其可以通过抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放麻痹肌肉，减轻肌肉收缩力从而达到除皱的效果。Roberta等[1]回顾性分析189名面颈部注射A型肉毒素的患者，常见的注射部位是眉间、鱼尾纹、额纹、颈阔肌、兔纹和下巴，治疗效果显著。Rappl等[2]用三维测量的方法检测到，A型肉毒素治疗眉间纹在治疗后第30d和第90d静态纹和动态纹均显著减少。

1.2 良性咬肌肥大的治疗 良性咬肌肥大主要由于频繁或者长时间咀嚼食物，尤其是比较坚硬的食物，不断地刺激咬肌，导致咬肌过度增长，最终导致出现咬肌肥大。A型肉毒素治疗咬肌肥大主要是抑制周围运动神经末梢的突触前膜释放乙酰胆碱，以致肌肉出现松弛性麻痹，从而使肌肉萎缩，达到咬肌厚度减少的效果[3、4]。

1.3 小腿肌性肥大的治疗 小腿肌性肥大可分为腓侧突出型、胫侧突出型、全突出型及不对称性型4种类型。导致小腿肌性肥大的原因比较多，比如先天性肌肉发育的影响、肥胖程度、站姿、坐姿、步态、年龄等。目前，临床上可通过小腿神经切断术、肌肉部分切除术、脂肪抽吸术等外科手术方式及A型肉毒素注射等非手术方式对小腿进行塑形。A型肉毒毒素注射小腿可促进肌肉废用性萎缩，达到改善小腿外形的效果，相比手术治疗，其术后恢复快、并发症少、无瘢痕遗留等特点[5、6]。

1.4 改善面部皮肤 微量的A型肉毒素注射到面部真皮内可以抑制皮脂腺的分泌，改善皮肤油腻、粗糙情况，并且可以缩小毛孔、改善皮肤潮红等情况。Amy等[7]进行了一项前瞻性研究，25名前额皮肤呈油性的患者在皮内注射肉毒素后，皮脂计读数显示所有患者在1周、1个月、2个月和3个月时皮脂明显减少（P＜0.001）。也有研究表明，面部潮红患者予肉毒素注射后（2～3）周内症状得到改善[8]。

2 在皮肤疾病治疗方面

2.1 多汗症的治疗 局灶性多汗症是一种慢性、特发性的过度出汗疾病，多见于腋下、颜面部、手掌及足掌，严重影响患者日常生活及社交活动。A型肉毒素可阻止支配汗腺的神经末梢释放乙酰胆碱，从而达到止汗的作用。有研究将20例（40个腋窝）分别注射肉毒素和皮下汗腺刮除手术，接受者右侧腋窝皮内注射A型肉毒素（20个腋窝），左侧腋窝行皮下汗腺刮除术（20个腋窝），术后3个月和6个月进行分析，两种方法局灶性之间出汗率显著降低，没有显著性差异，其中，肉毒素治疗无不良事件发生[9]。A型肉毒素治疗局灶性多汗症可以减轻疾病的严重程度，提高生活质量，是一种安全、易于使用、副作用小的方法[10、11]。

2.2 瘢痕的治疗 瘢痕是人体创伤修复过程的一种产物。表浅的伤口通过上皮愈合，修复后皮肤结构和功能均能完全恢复。当伤口深达真皮层及以下时，在修复过程中就会产生瘢痕。瘢痕的治疗方法较多，如药物疗法、压力疗法、放射疗法、激光疗法、冷冻疗法及手术治疗等。随着对A型肉毒素的研究深入，发现A型肉毒素有降低创面周围的张力、抑制瘢痕组织里成纤维细胞的增生、促进瘢痕组织里胶原纤维降解、降低转化生长因子β的活性等作用，可起到减轻瘢痕瘙痒、疼痛及复发等疗效[12-14]。

2.3 疼痛性疾病的治疗 A型肉毒素在三叉神经痛、慢性偏头痛、糖尿病神经性疼痛、关节炎等引发的疼痛性疾病方面均有明显的疗效，在皮肤科方面，主要是用于带状疱疹后遗神经痛和雷诺现象引发的疼痛。

带状疱疹常遗留神经性疼痛，老年人疼痛症状更明显。此疼痛有针刺样、刀割样、烧灼样、过电样等特点，患者容易出现紧张、焦虑、失眠、抑郁等，严重影响其工作及生活。研究表明，A型肉毒素不但抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放、麻痹肌肉，使肌肉放松，而且能阻断CGRP、P物质等疼痛介质的释放或传导，抑制炎性神经递质TNF-α、IL-1β、神经激肽A的mRNA表达水平和蛋白含量，减少外周疼痛信号传入中枢，从而起到减少疼痛的疗效[15-17]。

雷诺现象是由指肢端动脉阵发性痉挛引起的，表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红三相改变，常伴疼痛、麻木、僵硬甚至溃疡。有研究报道，A型肉毒素注射到雷诺现象患者的肢端，结果显示患者的疼痛减轻及冷刺激敏感度下降、肢端溃疡改善[18]。

2.4 银屑病的治疗 银屑病是由遗传、环境、免疫等多种因素诱发的慢性、复发性、炎症性系统性的疾病。Ostrowski等[19]报道，银屑病的小鼠皮肤去神经后，其皮损处棘层肥厚程度及细胞、CD11c+细胞浸润程度均明显减轻。郑林等[20]报道，A型肉毒素注射治疗斑块型银屑病有一定疗效。

2.5 其他皮肤疾病的治疗 A型肉毒素在家族性良性天疱疮、雄激素性脱发、手掌干性湿疹、化脓性汗腺炎、慢性皮肤溃疡、顽固性瘙痒症等皮肤疾病上也有报道，并取得了良好的治疗效果[21-25]。

3 结论

A型肉毒素注射治疗虽然维持时间稍短，需长期重复注射，但因其治疗简单、安全、创伤小、用途广、效果明显，在除皱、咬肌肥大、多汗症等方面已广泛应用。随着研究的深入，A型肉毒素在瘢痕、带状疱疹性神经痛、银屑病、家族性良性天疱疮、雄激素性脱发等皮肤疾病方面的应用也在逐渐增多。