临床护士失禁性皮炎照护能力的研究进展1

张 煜

（首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科，北京 100020）

失 禁性皮 炎（incontinence-associated dermatitis, IAD），是一种特殊类型的接触性刺激性皮炎，见于大小便失禁患者，是指由于大小便失禁导致的皮肤长期或反复地暴露于尿液或粪便中所造成的炎性反应与皮肤损伤，主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂，严重时甚至会发生皮肤剥脱或伴有感染[1]。因不同护理环境和研究背景，失禁性皮炎的发生率和患病率也有所不同[2]。有研究表明在重症监护病房内，大便失禁患者中失禁性皮炎的发生率可达到50%[3]。IAD不仅会使患者受损皮肤区域疼痛、瘙痒或烧灼感，严重影响患者的生活质量[4、5]，此外，若未给予及时正确的处置，IAD还会增加导尿管相关性尿路感染等并发症发生的风险，使感染率和死亡率增加[6、7]。故在临床上护理人员对失禁性皮炎的照护能力，即如何早期识别失禁性皮炎高危人群，及早提供预防措施和正确处置，避免并发症的发生，就显得尤为重要。本文从IAD照护能力的现状和影响因素等方面进行综述。以期为今后制订具体的临床护士失禁性皮炎照护能力的干预方案提供依据。

1 失禁性皮炎照护能力的概念及内容

照护能力是指照护者给予病人协助、照顾和进行护理的能力[8]。良好而专业的照护能力可以改善患者的健康状况，提高患者的生活质量。有学者认为知识、决策、操作三方面构成照护能力的基本要素[9]，将照护者的照护能力具体化为：寻求疾病相关知识、护理技能，满足患者安全等需求的能力。在失禁性皮炎的护理过程中，评估作为首要步骤，即护理人员应用观察、沟通等技巧，收集患者的相关资料，根据所收集到的信息结合自身知识进行判断和决策，再给予患者实施不同的照护，包括清洁、保护、隔离等护理行为。尽管照护能力的内容略有不同，但包括了照护能力的基本要素。因此，本综述中临床护士的失禁性皮炎照护能力是指护士对失禁性皮炎患者的评估、鉴别、给予预防及护理的能力。

2 临床护士失禁性皮炎照护能力现状

2.1 失禁性皮炎评估能力 在失禁性皮炎的护理过程中，评估是预防和护理失禁性皮炎的第一步骤，正确的评估是识别IAD发生风险以及对已受损皮肤正确处置的前提。临床上常因缺乏IAD风险评估工具以及相关工具的使用知识，导致无法有效预防和改善患者皮肤损伤状况[10]。贾静等[11]对镇江市7所医院的330名临床护士进行问卷调查，结果发现失禁性皮炎的基本概念、临床表现、风险评估工具等知识的知晓度不足30%。周秀华[12]对北京市某三级综合医院110名护士进行IAD知识的认知调查发现，不知晓IAD的定义及评估量表的护士均高达90%以上。

2.2 失禁性皮炎与压力性损伤鉴别能力 研究发现，临床上护士对于IAD与压力性损伤两者的鉴别存在不同程度的困惑。Defloor等[13]在2006年，选择56例IAD和PI图片，对473名护士进行图片的鉴别考核，结果显示，护士对两者的识别一致性较差。比利时学者Beeckman等[14]通过调查来自5个欧洲国家的1 452护士对IAD和PI的图片鉴别情况，结果仅有22%的护士可以正确鉴别。韩国学者Lee等[15]采用“压力性损伤和失禁性皮炎视觉观察鉴别表”对602名护士进行调查，最终平均得分仅为（11.15±4.90）分（总分21分），说明护理人员对于IAD与PI的鉴别能力处于较低水平。

国内学者周秀华[12]对北京市某三级综合医院110名护士进行问卷调查，发现35.2%的护士完全不能回答出IAD与压力性损伤应该如何区分。刘欢等[16]通过对四川省某三甲医院ICU护士进行调查，53.4%的护士并不清楚压力性损伤与IAD临床表现的区别。护理人员对二者的识别仍然存在较大的困难，分析原因主要有以下几方面：① IAD与PI均易发生在臀部，因此在观察上容易混淆；② 两者的病因机制不同，IAD的发展是由外至内，PI是由内到外。但在损伤早期，即1期PI和轻度的IAD，在外观上均表现为皮肤的发红；2期PI和中度IAD则都表现为皮肤的部分损伤；③ IAD是导致PI的公认的危险因素，因此IAD的高危患者，同时也是PI的高风险人群，且常常IAD会合并PI，这就给两者的鉴别又增加了难度[17]。

2.3 失禁性皮炎预防与护理能力 在临床上常常会因为护理人员缺乏失禁性皮炎的皮肤清洁剂防护品的使用知识，而导致临床照护方法不一致，无法有效改善皮肤的发红和破溃[10]。张芹玉等[18]采用自行设计的失禁性皮炎调查问卷对三级综合医院的300名ICU护士进行问卷调查，结果显示对IAD照护能力较低，主要体现在防治措施和护理流程上。刘欢等[16]通过对四川省某三甲医院ICU护士进行调查，超过50%的护士并不太清楚失禁性皮炎的处理原则。张晓雪等[19]通过对486名ICU护理人员进行问卷调查发现，ICU护士对失禁性皮炎的临床护理能力有待提高，护理行为得分较低，在对失禁性皮炎知识的需求中，排在前三位的分别是：防治措施、评估工具、合理护理用物的选择。

3 影响护士失禁性皮炎照护能力的因素

临床工作中，失禁性皮炎与压力性损伤容易被混淆。护理人员对失禁性皮炎的认知偏低，且缺乏对失禁性皮炎严重程度的评估和护理规范。Lee等[15]对护理人员的调查发现护士对压力性损伤的预防护理给予了较好的关注，对失禁性皮炎的认知较为缺乏，不能对失禁性皮炎进行精准防治，由此容易加重皮损。台湾一项提高护理人员对成人失禁性皮炎照顾能力的专案中显示，影响护理人员IAD照护能力的主要原因有：护理人员对IAD照护认知不足，未主动评估患者皮肤状况、缺乏失禁性皮炎评估单及照护准则、未能提供相关教育等。我国学者廖黎对50名神经内科护士进行半结构化访谈的结果表明，造成IAD照护能力较低的因素主要包括：对IAD所造成的并发症不敏感，且没有相关知识的系统培训[20]。综上所述，影响护理人员IAD照护能力的主要因素包括：护理人员对IAD认知不足、缺乏相关知识、科室未能提供相关信息和支持。

4 提高临床护士失禁性皮炎照护能力的干预现状

目前为了在临床工作中提高护理人员对于IAD的评估能力与临床决策能力。国外有研究建议应通过以下六个基本要素来进行培训[21]：① 完整正常皮肤的作用及其特点；② IAD的定义、风险因素与病理学；③ IAD的流行病学、带来的危害、对照护者产生的影响、IAD与压力性损伤的关系；④ IAD的识别，以及与Ⅰ期、Ⅱ期PI的临床鉴别；⑤ 皮肤的预防护理方法以及如何对大小便失禁进行处理，包括基本护理产品的适应症和使用方法；⑥ 构建IAD护理的临床决策流程。

对于提高临床护士失禁性皮炎照护能力的研究主要集中在提高对失禁性皮炎与压力性损伤的鉴别能力上。Beeckman在2010年，对4个国家1217位护理人员采用Pressure Ulcer Classification （PUCLAS）在 线压力性损伤分类教育工具进行压力性损伤与失禁性皮炎的鉴别教育，通过识别图片评价教育效果[22]。结果显示，对IAD的评估正确性，培训组是70.7%，对照组是35.6%（P＜0.001）。然而护士对于压力性损伤的各级鉴别以及压力性损伤合并IAD的判断中，正确性仍然不高。韩国学者Lee等[23]采用自身前后对照的方法对407位护理人员进行50分钟的讲座和个案学习，应用视觉辨别诊断能力工具（visual differential diagnostic ability tool,VDDAT）进行对压力性损伤与IAD的鉴别的测试，结果显示培训后的正确答案的比率为75.7%，相较于培训前的51.3%有了一定的提高。然而，这项研究是在短时间内培训后进行的测试，并不能提供直接证据证明该培训方案实际上增加了护士的知识和认知，尽管教育干预措施是有效的，有助于提高他们的知识水平。但仍需要进一步的研究来检测干预方案对护士知识水平的长期影响。

我国学者张晓雪等[19]对全国共21个省、2个直辖市的共486名ICU护士进行纸质版和网络问卷调查发现，目前护理人员获取IAD相关知识的主要来源包括在校学习期间获取、既往工作经验、学术讲座培训班、来源于同事之间的探讨和交流，有将近90%的护士认为，既往的日常工作积累的经验是最常见的知识来源途径。护理人员渴望通过知识宣教手册和培训班的形式等多种渠道来获取相关知识。2017年我国《成人失禁相关性皮炎护理实践专家共识》中提出：应根据医务人员需求制订IAD预防及治疗的教育和培训计划，在IAD的教育和培训过程中，应用互动式、创新型的教学方法[24]。但是目前，文献报道中尚未发现我国大陆对于提高护理人员失禁性皮炎照护能力的相关研究。

5 不足与展望

失禁性皮炎的护理目标首要是预防、防止复发和帮助受损皮肤的修复。身为第一线照护患者的护理人员，能直接观察评估患者的皮肤状况，若能具备早期识别IAD并及时给予IAD患者预防和护理措施的照护能力，就能减少IAD的发生，减轻患者痛苦。然而，在临床上常常会因为护理人员对IAD与压力性损伤的鉴别存在困难，缺乏失禁性皮炎的评估及预防护理知识，而导致临床护理措施和手法不规范等问题[22]。然而，从研究中发现，护士对于IAD护理态度积极，希望可以获取更多的知识，并从护理行为上有所改变。因此，应积极根据护理人员的需求和特点制订具体可行的提高护理人员失禁性皮炎照护能力的干预方案，从而减少IAD发生，促进IAD患者的愈合。