运用“六经病欲解时”和“升降相因”理论治疗咳嗽病临证探讨

朱黎红 潘俊杰

1.杭州市中医院 杭州 310007 2.杭州市丁桥医院

《黄帝内经》注重整体观念，强调人与自然是统一的整体， 气在自然界的运行与气在人体中的运行一致，自然界阴阳气的盛衰消长影响着人体气机的升降出入。 “六经病欲解时”出自《伤寒论》，是指人体六经与四时、昼夜之气息息相关，在阴阳的生长潜藏运动上存在共同的规律。 六经在一昼夜中各有当旺之时，各经在其所属时间里，借势天时，经气正旺，功能活动相对强盛，故祛邪却病正当其时。 《伤寒论》中的六经病以时间为纲领归类疾病[1]，如“太阳病欲解时，从巳至未上；阳明病欲解时，从申至戌上；少阳病欲解时，从寅至辰上；太阴病欲解时，从亥至丑上；少阴病欲解时，从子至寅上；厥阴病欲解时，从丑至卯上”。 “六经病是欲解时”动态反映疾病发生时内外环境整体变化的时空特征，顾植山对六经病“欲解时”的独到见解为“相关时”，“相关时”不是“必解时”，可以“欲解”而“解”，也可以“欲解”而“不解”，还可能因“相关”而在该时间点出现一些症状的发生或加重[2]。

当六经各主其时，临床表现为两种情况：（1）人体得天时之助，若邪气不盛而正气充足，正气胜邪，病情就会随欲解时而解，表现为疾病好转或痊愈；（2）正邪相当，正气在经气旺盛之时奋起抗邪，邪正斗争剧烈，病情反而加重。 因此，当临床上患者症状出现反复的时间性特征时，可考虑用“欲解时”理论辨证，因势利导，遣方用药。

“升降相因” 是升降运动在人体内各脏腑活动及脏腑、经络、组织之间的相互协调、互为因果的辨证关系[3]。 人体脏腑正常运转的核心依赖于升降运动，气机升降的基础是阴阳气之升降[4]。 “六经病欲解时”与“升降相因”学说均为中医天人相应理论的实践，均反映了人体阴阳气动态、有序的变化。 笔者将上述理论应用于部分经抗生素、解痉止咳药，甚至糖皮质激素等干预仍疗效不佳的难治性咳嗽病的诊治，获得了较好疗效，兹总结部分医案如下。

1 病案举隅

1.1 少阳病欲解时 胡某，男，48岁，2019年10月5日初诊。主诉：反复咳嗽1个月。 患者咳嗽1个月，前期曾因“社区获得性肺炎”住院1周，静脉滴注抗生素及口服“复方甲氧那明、孟鲁司特钠”等治疗后，肺部计算机断层扫描（computed tomography，CT）提示病灶明显吸收，但咳嗽未愈。 目前凌晨5时左右咳嗽剧烈，需端坐方能缓解，咳痰少，多为刺激性呛咳。 伴口干，略口苦，咽痒明显，两便正常，舌质红、苔薄白微腻，左关弦滑有力。考虑少阳相火挟风痰犯肺，肺不肃降，予以小柴胡汤合从龙汤加减。 处方：柴胡12g，黄芩12g，制半夏10g，干姜6g，生龙骨30g，生牡蛎30g，牛蒡子10g，生白芍30g，苏子10g，炙枇杷叶20g，炒枳壳10g，生甘草10g，玄参16g，蛇床子10g，白槿花10g，桔梗10g。 共7剂，水煎服。 一周后复诊已愈十之八九。

按：凌晨5时对应寅时，为少阳病欲解时，患者呛咳顿作，伴口苦咽干，脉弦，符合少阳病主证。 从龙汤为近代名医张锡纯之名方，始为“治外感痰喘，服小青龙汤，病未全愈，或愈而复发者，继服此汤”[5]，实为治疗肝气升而不降、肝火浮而不潜之佳方。 该患者症状因寅时加重，定位在少阳，根据咳嗽明显，呛咳气逆，结合升降相因理论考虑肝气升而不降， 肝火冲逆犯肺，故以小柴胡汤疏利少阳气机，从龙汤降逆平肝，一击收效。

1.2 厥阴病欲解时 张某，女，60岁，2019年11月4日初诊。 主诉：咳嗽4周。 咳嗽、咽痒，白天症状不突出，夜间1～2时阵发性干咳明显，近一周出现夜间咳嗽时伴喉头气憋，窒息感，甚为恐惧，以致不敢入眠。 无打鼾，形体偏瘦，睡眠呼吸监测提示：轻度阻塞性呼吸暂停。 近期肺部CT、肺功能等检查未见异常，经服用“复方甲氧那明、孟鲁司特”及多种抗生素无效，既往有皮疹反复发作病史。 患者面色青，舌质干红、苔薄，脉细弦，考虑厥阴风木，肝气犯肺，予以乌梅丸加减。处方：乌梅15g，细辛6g，桂枝10g，党参15g，干姜10g，黄连3g，黄柏6g，当归15g，川椒3g，附子10g，厚朴10g，苏子10g，茯苓15g，生白芍12g，炙甘草10g。 共7剂，晚饭后及睡前各服一次。

2019年11月11日复诊。 诉服药后夜间咳嗽好转、已无喉头气塞窒息感，白天不定时咳嗽，遇风明显，咽痒。 处方：乌梅12g，防风10g，僵蚕10g，白槿花10g，蛇床子10g，苦杏仁10g，炙枇杷叶15g，桑白皮12g，当归12g，麦冬12g，玄参12g。 共7剂，病愈。

按：患者夜间1～2时发病，符合厥阴病欲解时从丑时至卯上。症状发作时气上冲胸，窒息感，昼夜变异率大符合厥阴风木的发病特点。 临床各种疑难杂病，但见在后半夜，尤其是凌晨1～3点出现相关症状或症状加重者，皆可考虑选择乌梅丸[6]。 顾植山教授说：“厥阴为阖，故病至厥阴，两阴交尽，由阴转阳，一阳初生。 若阴阳两气不相交接，阳气难出，此阴盛阳衰故也。 ”[7]可以解释患者咳嗽发作时的喉头气憋，窒息感。 夜间咳嗽剧烈，考虑气机借厥阴风动之时上逆，加苏子、厚朴、枇杷叶、茯苓等下气化痰平冲。 咳嗽病多主诉咽痒，“风胜则痒”， 痒是风邪致病的特点。 丹波元坚[8]《杂病广要》云：“人之为风，有外感之风，亦有内生之风，而天人之气恒相感召，真邪之动，往往相因， 故无论贼风邪气从外来者， 必先有肝风为之内应。 ”外风始受于肺，内风始生于肝，外风引动内风是咳、喘、哮发作的中心环节[9]。 二诊咳嗽冲逆症状大减，以不定时咽痒、小咳为主诉，加蛇床子、白槿花、防风、桑白皮祛风止痒，仍以乌梅敛肝，杏仁、枇杷叶下气，玄参、麦冬滋水涵木获效。

1.3 太阳、厥阴病欲解时 李某，女，42岁，2019年7月14日初诊。 主诉：反复咳嗽10年。 患者反复咳嗽咳痰，曾有反复咯血，诊断为“支气管扩张”。 一年前行手术治疗后未再咯血， 术后夜间2～3时左右咳嗽明显，咳痰白黏、量少，略气急，无喘息。 口服多种抗过敏、解痉药物，并吸入糖皮质激素、支气管扩张剂等无效。晨起及遇花粉后流泪打喷嚏明显，月经基本正常，偶有痛经，平时畏寒，手冷，腰背酸软，午后至夜间腹胀明显，腹部隐痛。 常住意大利，常年饮冷水开冷空调。 舌质暗红，苔白，脉细弦。 证系脾阳不足、肝肾亏虚，太阳、太阴、厥阴合病。 处方一以小青龙汤解表散寒、温肺化饮，组方：麻黄10g，桂枝12g，炒白芍12g，炙甘草10g，五味子10g，干姜10g，姜半夏10g（上午9点服）；处方二以乌梅丸缓肝调中、清上温下，组方：乌梅12g，细辛6g，桂枝12g，党参15g，干姜10g，黄连3g，黄柏6g，当归15g，附子15g，通草10g，红枣10g，茯苓15g，生白芍12g，炙甘草10g（晚上睡前服）。各7剂，水煎服。服药后夜间咳嗽明显好转，腹部症状好转，月经来潮，有血块，无痛经。

因患者急于出国工作，7月20日二诊。予处方：乌梅12g，细辛6g，桂枝12g，党参15g，干姜10g，黄连3g，黄柏6g，当归15g，附子15g，通草10g，红枣10g，茯苓15g，生白芍12g，炙甘草10g（晚上睡前服）。共7剂。嘱症状好转后改服附子理中丸及乌鸡白凤丸调理，忌生冷。

按：患者晨起打喷嚏考虑太阳病欲解时，临床上很多患者晨起打喷嚏明显，提示肺气郁闭，宣发失常。太阳为开， 晨起须得太阳病欲解时之阳气来复而解，故慢性病仍有太阳表不解的问题存在，稍加麻黄汤宣肺，气机郁闭改善，症状会明显改观。 夜间2～3时咳嗽症状突出考虑厥阴病欲解时，风气内动，予乌梅丸敛肺止咳。 平时手足冰凉、 腰背酸软提示肝肾不足，血虚寒厥；午后至夜间腹胀，腹部隐痛，考虑太阴虚寒，脾阳不足， 故后期服用附子理中丸及乌鸡白凤丸调理，忌生冷。 慢性复杂性疾病，多存在多经合病，根据“六经病欲解时”理论，某一经的病变需得借本经经气旺盛之时而解，故选择不同时段，予以不同处方治疗，提示“六经病欲解时”理论不但可以判断病机，还可以指导给药时间。

1.4 少阳、阳明病欲解时 张某，女，76岁，2018年6月27日初诊。主诉：反复咳嗽1个月。 期间有1周因“社区获得性肺炎”住院，静脉滴注抗生素，口服“复方甲氧那敏、呋塞米、螺内酯”。 前期治疗有效，出院前两天开始咳嗽逐渐增多。 目前咳嗽剧烈， 干咳为主，多为刺激性呛咳，每次咳嗽最后有少量白色粘痰咳出后症状方能缓解，日夜均咳，尤其下午及后半夜咳嗽明显，难以平卧，感气急，无明显喘息，伴口干、口苦、腹胀、多汗，大便略干，日一行。 舌质红，苔薄白微腻，左关弦滑有力。 考虑少阳阳明合病，脾虚肝旺，肝火挟风痰犯肺，肺不肃降，治以清肝肃肺、健脾化饮、解痉熄风，方选柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡16g，桂枝10g，干姜6g，生牡蛎30g，瓜蒌皮15g，黄芩12g，黛蛤粉12g，桑白皮10g，玄参15g，生白芍15g，酒地龙10g，僵蚕10g，贯众15g，枇杷叶30g。 共7剂，水煎服。

2018年7月4日复诊。 诉症状明显改善，仅余少量咳嗽，诉服药后第一、二天腹泻数次，第三天开始大便逐渐正常，咳嗽症状好转。

按：患者主诉下午及后半夜咳嗽明显，结合患者口干、口苦、腹胀、多汗，提示病在阳明、少阳。 阳明病欲解时，从申至戌上；少阳病欲解时，从寅至辰上，厥阴与少阳寅、卯两个时辰重叠，对于夜间加重的刺激性咳嗽需区分厥阴、少阳。 根据标本中气理论：“厥阴之上，风气治之，中见少阳。 ”笔者体会，厥阴病形体多瘦长体弱，变以风气内动，气急、心悸、咳喘为主诉，脉多细弦。 “少阳之上，火气治之，中见厥阴”，少阳病体质者多体格健壮，以晨起口苦、咽干为主诉。《难经》说：“所以府有六者，谓三焦也。 有原气之别焉，主持诸气……”[10]《灵枢》 说：“三焦者决渎之官， 水道出焉。 ”相火寄于胆，而其游行上下内外，无不依赖于三焦火腑的气机升降与三焦通道的内外传输。 手少阳三焦气化不利，水液代谢失常，蕴为痰湿，留害脾胃。肺与大肠相表里，患者服药后腹泻多次，肺气得降是症状迅速缓解的关键。 处方中并无苦寒泻下药，初期腹泻症状明显，第三天起服同样的处方却再无腹泻症状。 结合三焦焦膜理论，考虑前期存在手少阳三焦经气机不利，水火失调，水饮蓄积的问题。 可见少阳病以枢机不利为核心，柴胡有推陈致新、推动枢机的作用，加上枇杷叶等降气肃肺之品，下气更速。

1.5 少阴、厥阴病欲解时 张某，女，63岁，2019年10月2日初诊。 主诉：咳嗽2个月余。 患者咳嗽、咽痒，伴鼻塞流涕，日夜均明显，夜间1点以后咳嗽剧烈，连续咳嗽需得打喷嚏后症状方能暂时缓解。 外院肺部CT、肺功能检查未见异常，经口服抗生素、复方甲氧那敏、孟鲁司特及多种中成药症状未缓解， 伴口干无口苦，多汗，无嗳气反酸，大便偏干。体型壮实，面红有光泽，舌质红，苔白，两侧脉应指有力，右寸关滑大明显。 考虑太阳、阳明合病，治疗当解表清里、降气止咳。处方：麻黄6g，薄荷10g，杏仁10g，石膏45g，知母10g，厚朴10g，枳实10g，生大黄10g，牛蒡子15g，生白芍20g，生甘草6g，细辛6g，姜半夏10g，苏子10g。共7剂，水煎服。

11月18日复诊。诉咳嗽症状明显缓解，仍有咳嗽、咳痰，打喷嚏明显减少，大便通畅，夜间1～2点以后仍咳嗽明显，舌质红，苔薄，右寸、关滑大有力。 考虑少阴、厥阴病欲解时，处方：黄连6g，乌梅12g，麦冬30g，生地15g，黄芩10g，生甘草6g，麻黄3g，薄荷6g，杏仁10g，石膏45g，芦根30g，牛蒡子10g，桑白皮20g，地骨皮12g，厚朴10g，五味子10g。 共7剂，水煎服。

11月25日复诊。 咳嗽症状余十之一二，夜间已无咳嗽，偶有气上冲逆咳嗽，舌质红，少苔，脉弦，处方：乌梅12g，生地10g，麦冬30g，黄连6g，北沙参15g，百合10g，薄荷6g，杏仁10g，生甘草6g，桑白皮20g，枇杷叶12g。 共7剂，水煎服，病愈。

按：患者平日性格急躁易怒，加之秋季天热少雨，口干、多汗、便秘及右关滑大有力，提示阳明燥金，肺金不能肃降。 一诊经麻杏石甘汤合小承气、白虎汤宣肺清热、通降阳明后症状已有明显改善。 二诊主诉夜间1～2点症状加重，观六经欲解时时辰规律，发现六经传变有三阳传变、三阴递进的特点，太阴、少阴、厥阴及少阳四经在时辰上均有重叠，临床上对于夜间加重的症状需仔细鉴别。 阳热体质发生温病的时候，六经传变方式为太阳-阳明-少阴-厥阴[11]143。 患者阳明蕴热已有2个月，邪热伤阴，阴虚火旺，温热之邪越经传至少阴、厥阴，内外合热，故患者夜间1时以后症状加重。 厥阴不仅主风，而且肝体阴而用阳，生于水而生火，一身同兼相反的两性，风木一动就水火失调、寒热并发，风起鼓动则本体更加耗损，肝风内动冲逆犯肺则咳[12]，故二、三诊处方选用连梅饮加减养阴清热、肃肺止咳。 临床观察发现部分患者存在咳嗽剧烈，每次打喷嚏后咳嗽症状能暂时缓解的情况，提示肺气郁闭的同时有内火蕴结、冲逆之象，借打喷嚏的动作宣发而出，治疗在清肺热的同时，需佐麻黄、薄荷开宣肺气，苏子、牛蒡子、枇杷叶等降气平冲以奏效。

2 讨论

肺主气，司呼吸，一身之气关乎肺，故升降出入在肺尤为重要。 肺主宣发和肃降，宣降失常是肺系疾病的基本病理变化，肺气上逆则是这一病理变化的必然结果。《医原》云：“咳嗽之因，大要有三：一由气之滞而不宣，一由气之逆而不顺，一由气之虚而不固。 ”[13]三者均为气机升降失常所致，因此气机升降失调是咳嗽的基本病机。 气的升降出入运动是人体生命的根本，脏腑功能正常亦依赖相互间气机升降有序。 咳嗽不离肺而非独肺，肝、肾、脾胃、心的升降运动异常均会导致咳嗽的发生。 如肝升太过、肾不纳气、脾胃升降失常、心火不降均会导致肺气上逆而引起咳嗽。 慢性咳嗽多存在多经病变，气机不利引发水火失调、水饮蓄积，故治疗咳嗽时当辨清脏腑阴阳，从整体出发着重调畅脏腑气机升降。

《素问·天元纪大论》云：“动静相召，上下相邻，阴阳相错，而变由生也。”阴阳并非静止不变，《类经》云：“盖阴气在下，下者必升；阳气在上，上者必降。 ”[14]气机升降的基础是阴阳气之升降，“六经病欲解时是阴阳气动态时空消长变化的体现”[15]。 《素问·阴阳离合论》记载“三阳者，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴者，太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖”，顾植山教授将其与《伤寒论》中六经病欲解时相结合，提出六经病“欲解时”是基于《黄帝内经》“三阴三阳”“开阖枢”有序的、动态变化的时空方位概念，是对人体气化六种状态的表述[15]。三阴三阳既有各自独立的气化方式，也相互制约、相互协同。 三阴开阖枢主要影响阳气的藏和放， 三阳开阖枢主要影响阳气的升和降[16]，开阖枢发生障碍必然导致人体的阴阳失调，升降出入紊乱。 将“六经病欲解时”理论应用于临床，有助于理解《伤寒论》中蕴含的气化思维，即人体生理上的气化平衡和病理状态下的气化失衡。 深入研究这一理论，将有助于对临床疾病的诊断、治疗、给药时间、预后等方面提供指导意义。

3 结语

气机升降失调是咳嗽的基本病机，历代都有名医从调理脏腑气机入手治疗难治性咳嗽的医案。 结合“六经病欲解时”和“升降相因”理论治疗咳嗽病能明显提高临床疗效。 六经表里互见，厥阴肝和少阳胆共聚于中焦，肝气升即清阳升，胆气降即浊阴降，肝胆的升降决定了人体全身气血的升降， 保证人体气机的调畅、水液的通畅和阳气的升降。 少阳厥阴，调其升降[11]60，从六经欲解时的角度观察也发现厥阴、少阳两经时段的症状变化较为多见， 故在咳嗽病的治疗中尤其要重视肝胆两经的气机升降， 以便更好地指导临床。