桂枝加厚朴杏子汤治疗神经科疑难杂症经验

姚维佳 周天梅

浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007

桂枝加厚朴杏子汤出自东汉张仲景《伤寒论》，分别见于第18条：“喘家作， 桂枝汤加厚朴杏子佳。 ”第43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。 ”方由桂枝、芍药、生姜（各三两），炙甘草、厚朴（各二两），杏仁（五十枚），大枣（十二枚）7味药组成。 原书中主治素有咳喘宿疾，外感风寒后再发咳喘与太阳病误下后， 表邪未解兼肺气上逆作咳[1]。现代药理学研究证明，该方有明显的镇静、平喘、祛痰作用[2－3]，因此一直被广泛用于慢性阻塞性肺病、哮喘等肺系疾病的治疗，鲜少用于治疗神经系统疾病。

导师周天梅教授是浙江中医药大学硕士生导师、杭州市中医院神经内科主任医师、第四批全国中医临床优秀人才，先后师承国医大师熊继柏教授，浙江省国医名师陈意教授、连建伟教授，杭州市名中医张卫华主任，经方大家许家栋教授，临床善用经方治疗神经科疑难杂症，笔者在跟诊期间，发现周师善于切中病机，辨证论治，灵活运用桂枝加厚朴杏子汤治疗神经科疑难杂症颇有良效。 今列举头痛症验案、多发性抽动症验案、失眠症验案各一则加以分析，以期为临床治疗神经科疑难杂症提供思路。

1 头痛症

徐某某，男，9岁，2019年8月2日初诊。扁桃体化脓输液后头痛2个月，以两侧颞顶部胀痛、钝痛为主，发作持续时间为10余分钟至2～3小时， 隔天或每日发作，夜间头痛更甚，休息后缓解。 咳嗽有痰，喜冷饮，纳可，二便正常，寐欠安，下眼睑色淡，舌淡苔薄，舌底痰结，络脉细瘀，脉浮软，下肢轻度甲错。 诊断：头痛病；辨证：外有表寒困束清窍，内有阳明里热，属寒热夹杂之证。 治拟解表清里、调和营卫，方用半量桂枝加葛根汤：桂枝、赤芍、生姜各9g，大枣、葛根各12g，炙甘草6g。 共7剂，日1剂，水煎，分两服。

2019年8月9日二诊。患儿头痛略有好转，无痰，昨日有腹胀腹痛，余症状基本同前。 舌淡苔薄，舌底痰结，络脉细瘀，脉浮软。 方用半量桂枝加葛根汤合半量桂枝加厚朴杏子汤：桂枝、赤芍、生姜各9g，大枣、葛根各12g，炙甘草6g。 共5剂，日1剂，水煎，分两服。 桂枝、赤芍、生姜、杏仁各9g，炙甘草、厚朴各6g，大枣12g。 共6剂，日1剂，水煎，分两服。 先服半量桂枝加葛根汤，后服半量桂枝加厚朴杏子汤。

2019年8月20日三诊。患儿头痛改善，发作次数减少，下眼睑色半白半红，余症状基本同前。 舌淡苔薄腻，舌底痰结，络脉细瘀，脉浮软。 处方：半量桂枝加厚朴杏子汤。 共6剂，用量及煎服法同前。

2019年8月30日四诊。患儿头痛进一步改善，10天仅发作2次，数分钟后可缓解，下眼睑色半白半红，余症状基本同前。 方用半量桂枝加厚朴杏子汤合半量桂枝加芍药汤加厚朴：桂枝、赤芍、生姜、杏仁各9g，炙甘草、厚朴各6g，大枣12g；桂枝、生姜各9g，赤芍、大枣各12g，炙甘草、厚朴各6g。各7剂，煎服法同前，先服半量桂枝加厚朴杏子汤， 再服半量桂枝加芍药汤加厚朴。 继续复诊1个月余，患者症状基本缓解。

按： 头痛是临床多种疾病的最常见症状之一，病因复杂，表现多样。 《内经》将头痛的病因归为外感和内伤两方面。 外感头痛的病机为外感六淫邪气不循常道，上窜脑络而引发头痛[4]。

本例患儿素体虚弱， 感受外邪后病发扁桃体化脓，予输液治疗后出现头痛症状，此为凉药清热后，热退而外邪流连肌表所致，属外感头痛的范畴。 表寒困束，太阳经气不舒，故见头痛；寒为阴邪，夜间阴盛阳衰，故可见头痛夜间加重；里位阳明有热，炼津为痰，故见喜冷饮、咳嗽有痰；营气耗伤故见夜寐欠安。 周师切其病机，辨证施治，先予桂枝加葛根汤，重用葛根解肌发表，兼清虚实之热；服药后患者头痛症状好转，出现腹胀腹痛之里结表现，再予上方配合桂枝加厚朴杏子汤，其以桂枝为君，解表祛风，芍药为臣，清热养血、缓急止痛，佐以生姜、大枣宣通肺气、调和营卫，厚朴下气除满，杏仁解表清里化痰，炙甘草调和诸药，共奏解表清里、调和营卫之功。 三诊患者头痛发作次数减少，刻诊见下眼睑色半白半红之血少表现，续予桂枝加厚朴杏子汤巩固疗效。 四诊仍可见下眼睑色半白半红，表明其津血虚少不解，遂予桂枝加厚朴杏子汤配合桂枝加芍药汤加厚朴，重取芍药清热养血与厚朴下气除满之效，从而使患者表窍得开，邪有出路，里热得清，里结得除，津血得养，营卫调和，诸症缓解。综上所述，周师治疗本例患者秉持解表清里、调和营卫的治则，以桂枝加厚朴杏子汤为基础，循病机变化而加减，最终取效。

2 多发性抽动症

黄某某，女，9岁，2019年12月5日初诊。主诉：反复清嗓、耸鼻2年，伴双手抽动、抬肩。 刻下：怕热，饮水多，喜饮热水，纳可，二便正常，寐欠安，头晕，下眼睑色淡白边红，舌淡苔薄腻，脉软，腹部轻度膨隆，下肢血络。既往有慢性过敏性鼻炎病史。诊断：瘛疭病；辨证：外有表寒困束清窍，内有阳明里热证。 治拟解表清里、调和营卫，方用半量桂枝加厚朴杏子汤：桂枝、生姜、杏仁、白芍各9g，炙甘草、厚朴各6g，大枣12g。共14剂，颗粒剂，开水泡服，一剂一泡，分两服。同时嘱患者行易筋经训练。

2020年1月16日二诊。 患者清嗓、抬眉有好转，耸鼻仍有，头晕、双手抽动消失，余症基本同前，下眼睑色半白半红，舌淡苔薄腻，脉软。 处方：半量桂枝加厚朴杏子汤。 共14剂，用量及泡服法同前，同时嘱患者行易筋经训练。 继续复诊一月余，患者双手抽动、清嗓、耸鼻症状消失，抬眉偶发，嘱患者再服上方桂枝加厚朴杏子汤，并行易筋经训练以巩固疗效。

按：多发性抽动症（抽动性障碍）是以慢性多发性肌肉抽动和发声抽动为主要特征的一种神经精神性疾病，多于儿童时期起病[5]。 本病在中医古籍中无明确记录，仅有类似症状描述。 如《景岳全书》曰：“搐搦强直，皆肝木之本病也。 ”[6]《证治准绳》曰：“胃中有风，瘛疭渐生……”[7]现代中医学将此病归于“肝风”“痉证”“瘛疭”等范畴，认为其发病与肝密切相关。 肝在体合筋，风气通于肝，风邪致病可使营卫气血不和、筋脉不舒。

本例患者素有鼻炎病史，清嗓、耸鼻、双手抽动、抬肩均为病位在表的表束不解症状；阳明有热，故见怕热、腹部膨隆；伤营故见夜寐欠安。 辨属表里同病，故予桂枝加厚朴杏子汤，以桂枝汤解表和营，佐以厚朴下气除满，杏仁酸温，开表窍、清里热，二药配合加强清里通利、调畅气机功效。 易筋经是一种中医导引法，其十二势导引法与十二经筋相应，可有调节经络、强筋壮骨、濡养脏腑等功效[8]。 周师予桂枝加厚朴杏子汤配合易筋经训练，共奏调和营卫、解表清里、通阳舒筋之效，使诸症得愈。

3 失眠症

赵某某，男，48岁，2020年1月21日初诊。 主诉：失眠半年。 刻下：早醒，梦少，情绪焦虑，思虑多，口干、口苦、口臭，饮水多，喜饮温水，纳一般，大便干，一日一行，尿可，夜尿1次，下眼睑色半白半红，舌淡苔黄腻，脉滑，下肢血络甲错。诊断：不寐病；辨证：外有表寒困束清窍，内有阳明里热证。 治拟解表清里、调和营卫，方用桂甘寒石芩芍地黄汤：生地黄、桂枝、芍药、寒水石、黄芩、炙甘草各12g。 共14剂，日1剂，水煎，分两服。

2020年2月24日二诊。 患者失眠、情绪改善，早醒偶发，现鼻炎发作，有清涕和喷嚏，大便可，一日一行，尿可，停中药期间夜尿2～3次，其余症状基本同前，舌淡苔薄黄腻，脉滑。 方用桂枝加厚朴杏子汤：桂枝、生姜、杏仁、白芍各18g，炙甘草、厚朴各12g，大枣24g。共14剂，煎服法同前。

2020年3月9日三诊。 患者失眠进一步改善，醒后能入睡，清涕和喷嚏减少，略口干，无口苦，偶有口臭，尿可，夜尿1次，下眼睑色淡红，其余症状基本同前，舌淡苔薄黄腻，脉滑。方用桂枝加厚朴杏子汤。共14剂，量及煎服法同前。 此后患者以上方桂枝加厚朴杏子汤调理半月余，失眠、情绪明显改善，醒后能入睡，鼻炎症状明显改善。

按：失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[9]。 《内经》将失眠症称为“不瞑”“不得卧”“不能眠”等，认为人体阴阳二气与睡眠直接相关[10]。 如《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。 ”说明阴阳二气调节睡眠，阴阳不交则失眠[11]。 《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。 ”因此，阴阳营卫调和是维持正常睡眠节律的根本原因。

本例患者初诊以营气耗伤为主要病机， 症见失眠、早醒、梦少等；阳明有热，故见口干、口苦、口臭；阳明里燥，故见大便干；水饮不化，故见夜尿。 遂予桂甘寒石地黄汤解表和营、清里散热、生津养血。 服药后患者出现鼻炎、清涕等表束不解、水饮上泛症状，此时患者表里病机并存， 周师再予桂枝加厚朴杏子汤，方中厚朴温中化饮、下气除火，杏仁开窍解表、泻热润燥，二药配合桂枝汤，兼清表里、调和阴阳，最终使患者阴阳、营卫、气血调和，而夜寐得安，诸症缓解。

4 结语

桂枝加厚朴杏子汤为名方桂枝汤的加减方，方中桂枝汤解表祛风、调和营卫，厚朴除满下气，杏仁解表清里，自仲景以来被各代医家大量运用于桂枝汤证兼有喘息的肺系疾病的治疗。 东洞翁所著《类聚方》指出桂枝加厚朴杏子汤证临床多见胸满，提出“桂枝汤证而胸满微喘者”为用方指征[12]。 至二十世纪初，《皇汉医学·太阳病篇》 在此基础上强调厚朴除胸满的功效，指出如有胸满兼腹满者，可加大厚朴用量[1]。 现代各医家不再局限于喘证，在辨证论治的基础上广泛运用桂枝加厚朴杏子汤治疗肺、心、脾胃等方面疾病，例如支气管哮喘、肺心病、虚痞、汗证等，此皆立足于同一病机，从而实现异病同治，极大地扩展了该方的适用范围[3]。 病症是一个动态发展的过程，正邪进退、阴阳消长的病机变化决定了病症的病性、治则、治法等，若切中病机，虽药少而精专，却能效如桴鼓，仲景之方不外如是。 验案所述头痛症、多发性抽动症、失眠症虽症状各异， 然究其病机均为外邪困表致使营卫不和、里位气血水火失调而里热攻冲明显。 三则验案患者均有头痛，或鼻炎、清涕，或耸鼻、双手抽动等表束症状，兼以怕热，或口干口苦的阳明里热症状，刻诊均可见下眼睑色半白半红、下肢血络或甲错，为阳明里热灼伤津血，迫使津血外泄，凝滞肌表，津血虚少，不能濡养所致。周师以遍诊法详细问诊，解析表里症状，辨证准确，切中外邪困表、里热攻冲的病机，以桂枝加厚朴杏子汤解表邪，清里热，调和营卫气血，与上述病机相应相合，故可异病同治，以一方治三症。

目前西医领域对于神经科疑难杂症治疗方法有限，以缓解症状为主，而中医药治疗前景广阔。 以桂枝加厚朴杏子汤为例，其治疗外寒里热证型的外感头痛症、多发性抽动症、失眠症的效果显著，见效迅速，短期内患者症状即可改善，后期持续治疗可达到治愈疾病的目的。 此外，笔者认为周师运用桂枝加厚朴杏子汤治疗神经科疑难杂症时， 以表里观为立足点，重点把握邪气出入的路径， 在平衡里位气血水火的同时，亦注重开表窍而令邪有出路，最终使邪去正安，为临床辨治神经科疑难杂症提供了一个新的治疗思路，值得借鉴与推广。