中医外治法治疗妊娠期贝尔面瘫临床研究进展

沈梦霞 吴江霞 商雯芳

浙江中医药大学 杭州 310053

贝尔面瘫是最常见的周围性面瘫，系指临床上不能确定病因的、不伴有其他体征或症状的单纯性周围性面神经麻痹，表现为一侧面部表情肌瘫痪，不能皱额、蹙眉、闭眼、耸鼻，鼓腮漏气，口角歪向健侧等，闭眼时眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称贝尔征[1]。相较于非妊娠期， 妊娠期贝尔面瘫的发生率更高[2]，预后更差[3－4]，因此发病早期治疗至关重要。 高质量的临床证据表明，早期口服糖皮质激素有助于面瘫的完全康复[5]，然而孕妇使用激素的安全性尚存争议[6]，患者常因对药物的顾虑而延误治疗，因此以针灸为主的中医外治法可作为妊娠期面瘫的首选治法。

中医认为面瘫发生的内因为气血亏虚，外因则是风寒诸邪侵袭[7]。 妊娠期血聚胞宫以养胎，卫外不固，脉络亏虚，风邪乘虚入头面阳明、太阳、少阳经脉，导致经气阻滞，气血痹阻，筋肉失养，迟缓不收而发病。文献报道显示，中医外治法治疗妊娠期面瘫，多以局部浅刺、艾灸为主，常配合推拿、闪罐疗法，疗效肯定，安全性好。本文将对中医外治法治疗妊娠期贝尔面瘫的临床研究进行综述，从介入时机、治疗方式、选穴等方面进行归纳和分析， 并对今后的研究方向提出展望，以期为提高临床疗效提供理论和实践依据。

1 针刺

1.1 针刺时机 在针刺时机上， 多数医家选择在急性期即进行治疗。 面瘫急性期的治疗原则为阻断或减缓面神经水肿进程，而针刺有利于加速血液和淋巴循环，促进炎症物质的吸收，减轻局部水肿和神经受压，发病早期可通过局部浅刺法达到祛邪而不伤正的效果。 循证医学证据表明，周围性面瘫急性期针刺的痊愈率及总有效率优于急性期之后针刺治疗[8]。 孕妇情绪易紧张，因此对于面部疼痛明显的患者，应避免针刺，可选择艾灸或督脉推拿疗法。

1.2 穴位选择 针刺取穴以面部三阳经穴为主，远道穴位应用较少。 下腹部、腰骶部及合谷、三阴交、肩井、昆仑和至阴等有催产、下胎功效的穴位均不宜针刺，尽管有学者认为这些穴位对子宫平滑肌有双向调节作用[9]，且有临床试验表明在妊娠期少量针刺合谷、三阴交并未引发流产[10]，然而部分孕妇素体虚弱，为安全起见，仍应避免选用。 李应昆教授以面部经络和神经肌肉的解剖分布为基础，提出了“面瘫组穴”的概念：阳白、攒竹、瞳子髎、四白、迎香、下关、地仓、颊车、翳风，经长期实践证实疗效肯定[11]。 针刺迎香穴时朝向鼻根方向，可刺入提上唇鼻翼肌。 针刺面神经分布相应部位的穴位可改善局部微循环，促进损伤神经的轴突生长，减缓神经肌肉萎缩。 辜孔进教授自创“妊娠面瘫七针”，即患侧翳风、牵正、四白、阳白、太阳、地仓、睛明，在常规面瘫十一穴的基础上去掉了四关穴[12]。四关穴（合谷、太冲）为治疗寒热痹痛的要穴，具有疏通气血、祛风止痛之效，但过于开泻，对孕妇应避免应用。 李青等[13]治疗妊娠期面瘫，远道取穴以外关替合谷，外关通于阳维脉且轻清趋上，可除头面之寒热邪气；若患者有味觉减退，则加用足三里健脾胃兼通阳明经气；后期眼睑闭合不良可加用申脉、照海，此二穴为跷脉起始穴，阴阳跷脉与足太阳膀胱经会与目内眦，主司眼睑开合。

1.3 针刺手法 针刺手法上，刺激量要小，以浅刺为主，电针应用相对少见[14]。研究发现，浅刺法可消除患者对于急性期针刺的重刺激会加重面部充血水肿的顾虑，且疼痛刺激小，适用于孕妇及畏针者[15]。针对孕期面瘫，李应昆教授主张“半刺法”施治，即将针刺入皮下与肌层之间，引起疼痛轻，且疗效肯定[11]。《灵枢·官针》曰：“半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气。 ”孙梦娟[16]采用随机对照法观察半刺法与常规针刺治疗孕妇急性面神经炎的疗效， 结果提示半刺组总有效率优于常规针刺组， 且能明显缩短疗程。亦有选择巨刺法进行治疗者，巨刺是指选择面部健侧穴位进行针刺， 不仅可以避免急性期因针刺患侧穴位而加重炎性水肿的可能， 还可以消除患者畏针惧针之顾虑[17]。

此外，有部分学者使用透刺法来激发面部经络之气，收到了不错的疗效。 透刺法可达到一针激发多条经脉经气之效，对神经肌肉的刺激范围更广，可在急性期之后进行。 如王庆等[18]善用阳白透鱼腰、四白透迎香、地仓透颊车等治疗孕期面瘫，快速进针，平刺或斜刺，进针1～3cm，注意针刺深度宜浅，强度要适量，不行手法。 针刺颊车时针尖朝向地仓， 可经过颧肌、降口角肌和口轮匝肌，四白透迎香，可经过眼轮匝肌、提上唇肌， 阳白透鱼腰与额肌的肌纤维方向一致，额纹消失者多用此穴组[19]。

2 艾灸

孕期经络脏腑气血汇聚胞宫，冲任偏盛而阳明经气不足，易使外邪趁虚而入。 辜孔进教授认为要驱邪外出即需振奋头面部之经气， 因此对孕期面瘫患者，尤其重视艾灸的运用[12]。

2.1 作用机制 艾灸结合了燃烧产生的热力和药物本身的作用，共奏温经散寒、行气通络、扶阳固脱之效[20]。 艾条燃烧时产生的热量主要来自近红外线，穿透力强，可以为机体细胞提供代谢所需的能量[21]；同时其温热作用可使血管扩张，改善血液和淋巴循环，加速组织代谢。研究表明，艾灸可以诱导内源性神经生长因子表达，从而促进周围神经再生，还具有增强免疫功能、抗炎、抗氧化作用[22]。 艾燃烧后生成的甲醇提取物，可清除氧自由基，平衡孕期体内的氧化-抗氧化紊乱状态[23]。 彭倩[24]经随机对照试验发现，与激素比较， 悬灸疗法治疗急性期贝尔面瘫效果无明显差异。 陈衍名[25]、郑瑞清等[26]的研究则证实，在针刺的同时使用灸法治疗急性期贝尔面瘫可显著提高疗效。

2.2 施灸部位 施灸部位可选择头面局部穴位或督脉神道穴，局部选穴以翳风、下关穴最为常见。 翳风穴深层为面神经干从茎乳孔穿出处，陈雷等[27]研究表明特发性面神经麻痹患者左右翳风穴体表温度分布不对称， 而其直下1寸的非穴对照点左右体表温度分布仍对称。 本穴为手足少阳之会，三焦经之经气在此化为天部的卫外阳气， 并以风气的形式输向头之各部，有益气补阳、祛风通络之效，《针灸大成》谓其“主耳鸣、耳聋，口眼斜，脱颔颊肿，口噤不开”[28]，为治疗面瘫的要穴。 下关穴区浅层有面神经颧眶支及耳颞神经分支分布，深刺可达蝶腭神经节，重灸下关有助于面部神经功能的改善[29]。

孕妇的生理特点决定了卫外偏虚，灸法治疗时可选用温通督脉法激发阳气。 《针灸甲乙经》曰：“神道，在第五椎节下间，督脉气所发，俯而取之。 刺入五分，留五呼，灸三壮。 ”[30]宣丽华教授发现，面神经炎患者在督脉神道穴附近常有多处压痛，普通患者可选择神道穴平刺，孕妇则宜在大椎和神道之间回旋灸，无疼痛感，温热舒适，急性期可宣通一身在表之阳，化气利水消肿，遏制面神经水肿的发展；恢复期则能够温阳扶正、濡养气血[31]。

2.3 艾灸方式 艾灸的方式以温针灸或悬起灸为主。 梁海丽等[32]用施氏温针（在针柄上搓捻艾绒如橄榄大小，腹大头尖，从下部点燃）配合翳风穴悬起灸治疗孕妇面瘫，疗效显著优于普通针刺法。 Chen等[33]用温针灸下关穴结合浅刺治疗孕妇贝尔面瘫13例，患者症状显著改善，总有效率92.3%。 罗兰等[7]治疗孕晚期面瘫， 局部毫针浅刺后予清艾条回旋灸患侧太阳、耳门、迎香、颊车穴，患者恢复良好。 此外，原苏琴等[34]改进了雷火针疗法，直接在受累肌群表明进行膏药温熨，通过热刺激及药物渗透发挥作用，能够明显缓解患者症状。

2.4 热敏灸的运用 陈日新教授在《灵枢》基础上发展了“灸之要，气至而有效”的理论，提出热敏灸的概念[35]，施治不应拘泥于穴位标准定位。 热敏穴的定位可以在标准经穴定位或压痛点的基础上进行探查，选择具有透热、扩热、传热感觉的部位，这种灸感相当于针刺的得气感，灸疗的时间以热敏灸感消失为度。 研究表明， 对周围性面瘫患者行翳风穴温和灸治疗，出现热敏灸感的患者疗效显著优于无热敏灸感者[36]。

3 推拿

3.1 传统推拿 传统推拿以经络学说为指导， 刺激穴位、疏通气血，手法宜轻柔，以穴位点按法和揉法多见，临床报道未见有流产等不良反应。 在面部行手法按摩可促进血液循环，防止肌肉萎缩，减轻肌肉僵硬感。 何叶[37]以面部按摩、穴位脉冲为主治疗孕妇面瘫72例，痊愈率达95.8%。邵慧兴等[38]用面部穴位按摩结合针刺治疗妊娠期面瘫，患者症状显著改善，疗效优于单纯针刺。

3.2 督脉推拿 《素问悬解》曰：“邪气客于头项，循膂而下者，恰当督脉之风府。”[39]督脉统领全身阳气和诸阳经，其主干和分支都循行于头面部，手法按摩刺激督脉能达到振奋阳气，驱邪外出的作用。 郭霞[40]以通督推拿结合针刺治疗急性期孕妇面瘫，面部推拿完毕后，在颈项部沿督脉和膀胱经行点、按、揉、拿等手法，重点在风府、大椎、翳风、风池，以皮肤出现湿润感为度，有效率达98.5%。

3.3 经络-神经联合手法 张巧德等[41]改进了传统推拿疗法，将之与现代医学康复理论相结合，开创了治疗面神经麻痹的“经络-神经联合促通手法”。 在疾病急性期顺着血管、淋巴管的回流方向行揉、颤、推消肿手法，可有效促进组织液的回流，消除面部及面神经管内水肿； 恢复期及后遗症期通过疏导面神经、面肌按摩及运动推拿疗法能够激活神经肌肉功能，较传统推拿显著提高了疗效[42]。

4 闪罐

现代研究表明，闪罐有负压效应、机械性刺激和温热效应[43]，一方面，促进血液循环，加速面神经管内水肿吸收[44]，提高局部组织的血红蛋白含量[45]，加速新陈代谢，促进神经修复；另一方面反复吸-拔的过程可引起神经兴奋，使瘫痪的肌肉获得被动锻炼。 闪罐对面部的刺激较轻巧， 可避免在施治部位留下罐印，不影响外观，易被患者接受。

拔罐部位选择面部平坦或肌肉相对丰厚处，如额部或颊部。莫爱群等[43]治疗76例急性特发性面神经麻痹的孕妇， 治疗组予面部常规针刺后在患侧阳白、颊车、颧髎等穴进行闪罐治疗，以皮肤潮红为度，与针刺组比较，结果表明针刺结合闪罐可提高疗效，缩短病程。 何晓华等[46]以浅刺面部局部穴位配合心理疏导治疗孕妇面瘫，不施手法，不用电针，起针后予局部配合轻闪罐治疗，治疗1个月余后治愈率93%，显效率100%。

5 结语和展望

妊娠期贝尔面瘫的治疗应因人制宜，抓住孕妇生理及心理的特殊性；因时制宜，根据病程的不同阶段选择合适的治疗方式。 针刺治疗有以下特点：往往在面瘫急性期即介入治疗，针刺手法宜轻宜浅，选穴基本局限在面部，同时需注意穴位禁忌，尽量避免针刺刺激导致的紧张情绪，减轻对孕妇生理的影响。 基于孕妇冲任偏盛而阳明经气亏虚的生理状态，对妊娠期面瘫患者当重视艾灸疗法的应用，激发阳气，扶正以祛邪。 艾灸刺激温和，患者接受度高，可作为激素的替代疗法，在发病早期即可使用[24]。 推拿治疗可依据疾病分期，早期以消肿为要，后期以疏导、促进面肌运动为主。 闪罐疗法可贯穿治疗始终，早期有助于改善循环，后期侧重于调整神经肌肉功能。 尽管面瘫的自愈率高，但孕妇常因对药物的顾虑而耽误治疗，同时外观的改变容易引起焦虑、抑郁情绪，临床治疗时常需结合心理疏导疗法，通过安慰、鼓励、暗示的方式，减轻患者焦虑。

中医外治法在妊娠期贝尔面瘫的治疗上应用广泛，疗效肯定，且安全性好，易于被患者所接受，值得临床推广， 但目前的临床研究还存在一些不足之处。以下是笔者对今后的研究方向提出的几点建议：首先，西医已有高质量的临床证据证实早期口服激素对贝尔面瘫预后的改善作用，中医治疗本病的循证医学证据略显不足，关于妊娠期贝尔面瘫的文献报道还十分有限，且多为病例系列报道，样本量较小，高质量的随机对照试验很少， 建议开展多中心随机对照试验，进一步探究针灸对本病的疗效， 可参考国际标准，如CONSORT声明[47]进行研究方案设计及实施。 其次，现有研究以急性期的治疗居多，对妊娠期贝尔面瘫后期以及产后面瘫后遗症的治疗值得进一步探究，建议抓住孕妇体质特点， 将传统中医理论与现代医学理论相结合，制定系统化、标准化的中医分期治疗方案。最后，许多临床研究都采取联合治疗的方式，对单一疗法的系统性疗效评价相对缺乏， 未来应当对不同疗法的治疗方案进行横向比较， 进一步探究临床疗效的影响因素。