鼻面部骨折的功能性整形术研究

张春旭

( 沈阳杏林整形外科医院 ， 辽宁 沈阳 110000 )

外鼻以鼻和软骨为支架，外覆皮肤和少量皮下组织。外鼻位于面部中央，呈锥体形，自上而下分为鼻根、鼻背和鼻尖，鼻尖两侧呈弧形扩大称鼻翼。外鼻下方有一对鼻孔，是气体进出呼吸道的门户。临床上呼吸困难的病人，可见鼻翼扇动。因而我们可以将鼻器官看成是形状与功能的整合体。若发生骨折造成鼻畸形，则会对鼻的正常通气功能形成负面影响。鼻手术或鼻整形术应具有功能性与重建性[1]。正如Kren等所言，临床医生要通过重塑正常鼻解剖结构而促进其功能恢复过程。伴随医学持续发展进步，治疗鼻面部骨折的术式也不断增多，有传统闭合、切开复位术，伴随内镜技术发展而出现的内镜协助下的切开复位，不同术式各有优缺点。视觉模拟评分(VAS)是当下临床中应用较为广泛的一种症状评分量表，测评结果相对较准确，故而测评值适用于阐述感觉或心情等[2]。本次研究的目的主要是采用VAS评估治疗II型鼻骨骨折的2种功能性整形术的主观疗效，具体内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：采集2018年1月-2019年8月期间于我院就诊及行功能性整形手术的50例II型鼻骨骨折患者，所有病例均有明确诊断，自愿参与本次试验研究，排除合并活动性出血、对麻醉药物存在严重过敏反应及拒绝配合者。分为如下2组；对照组(n=25)中男17例，女8例；年龄19-48岁不等，平均(31.5±5.2)岁；致伤原因：生活意外13例，拳击/钝性击打伤4例，交通事故8例。观察组(n=25)中男19例，女6例；年龄区间18-49岁，平均(32.3±5.5)岁；致伤原因：生活意外11例，拳击/钝性击打伤4例，交通事故10例。2组患者以上资料经比较分析，差异均不显著(P>0.05)，有一定可比性。临床分型：国内经验依照鼻骨骨折的影像学检查、鼻梁体外形、鼻骨周遭骨质受牵累状况，把鼻面部骨折分为如下4型：I型:单纯鼻骨骨折，影像学检查能够观察到≥1条骨折线，但未见显著移位，鼻背外部形态未见异常；II型:于I型基础上产生了骨折线对位不良，鼻背形体改变；III型:于前2型基础上伴发鼻中隔骨折、脱位鼻粘膜重度撕裂伤;IV型:基于前3分型伴有鼻骨周围骨质骨折。

2 手术治疗：(1)对照组。协助患者取仰卧位，全麻见效以后，常规消毒铺巾；把加入1.0%肾上腺素的丁卡因棉片收敛在两侧鼻腔黏膜，采用1‰利多卡因+肾上腺素于术区进行浸润性麻醉，于病变侧鼻孔内穹隆位置做弧状切口。借助剥离子剥离鼻骨，探及骨折线同时松解嵌顿在骨折位置的软组织，针对出现塌陷或上翘的骨质对其行复位处理。若患者两侧鼻骨均骨折，则处理鼻骨的凹陷侧在前，而后处理凸起侧，并检查两侧鼻背的对称性。完全止血，常规缝合手术切口，对两侧鼻腔行填塞处理，外鼻笔架予以固定，手术结束。(2)观察组：术中患者体位及术区麻醉方法同对照组，于病变侧内鼻孔作弧状切口以后，把小拉钩放进病变侧鼻孔内穹隆部位的弧形切口中，于0°内镜直视状态下采用剥离子剥离外露鼻背骨折线位置，有效松解骨折位置嵌顿的软组织，精确复位塌陷或上翘的骨质。针对两侧鼻骨骨折患者，处理鼻骨的凹陷侧在前，凸起侧处理在后，同时检测鼻背的对称性。完全止血，缝合手术切口，填塞两侧鼻腔，外鼻鼻夹进行固定，术毕。

3 观察指标：利用CPOS(2012)[3]推荐的VAS为症状评估方法，选择和该类患者最相关的5个症状作为主观评估项目。每位患者于治疗前及术后1个月结合即时症状轻重选择和症状相符的分值，各症状指标评分范围均为0-10分，0分代表此症状最轻微，无任何不适感；10份代表该症状最严重，主观上不能耐受。

5 结果：手术前，对照组鼻部阻塞感、发痒、有压/阵痛、鼻部感觉异常、流清鼻涕的VAS评分分别为(5.5±2.1)分、(2.6±2.2)分、(6.2±1.7)分、(6.0±2.1)分、(3.1±1.9)分，观察组为(5.7±2.3)分、(2.4±1.9)分、(6.3±2.0)分、(5.9±2.0)分、(2.9±2.2)分，经比较分析，组间数据不显著(P>0.05)；手术治疗后，对照组以上5项主观疗效VAS对应评分为(3.3±1.1)分、(2.3±1.8)分、(3.2±1.7)分、(3.7±1.9)分、(2.5±1.7)分；观察组分别为(1.8±1.3)分、(1.7±1.4)分、(1.6±1.2)分、(1.8±1.4)分、(2.2±1.6)分；经手术治疗后，2组患者主观疗效评分均有改善，特别是鼻部阻塞感、有压/阵痛、感觉异常VAS评分均低于本组治疗前，有统计学意义(P<0.05)；而术后2组患者鼻部发痒、流清鼻涕VAS评分差异不明显(P>0.05)。

讨 论

鼻骨骨折是鼻面部骨折的常见类型之一，常规运动、日常生活内鼻部外伤所导致的骨折是临床上大部分鼻骨骨折的致伤原因，也有机动车交通事故、运动损伤及出现肢体冲突等钝性创伤而造成的鼻骨骨折。

临床诊断鼻骨骨折患者，复位手术的目的以将外鼻形态与功能恢复至受伤之前为主，故而该类手术属于鼻功能性整形手术。当下，临床多推荐在受伤后2-3小时内，软组织没有显著肿胀表现时开展复位手术，在该时机临床医生能较精确的判别出骨折所造成的外鼻结构样态畸形程度，故而推荐尽早进行骨闭合复位术治疗。但是也有学者指出，伤后6-8小时时鼻骨骨折复位手术的“黄金时间”，对单纯鼻骨闭合复位术表现出极高的适用性[4]。但是传统闭合复位术无法解除鼻骨骨折的全部问题，局麻下的闭合复位术自身带有一定缺陷。而在鼻骨骨折切开复位手术中，操作者要于病患两侧前鼻孔中做小切口，而后朝向上方分离组织，整体松解鼻骨及和其相连接的软组织，而后予以复位处理。切开复位术因为能完全松解，故而和传统闭合式复位术相比较更能精确复位。Kim等指出，内镜技术有益于应对鼻整形术中形成的盲区，在内镜协助下操作者能精准的探查到骨折部位，直视状态下松解软组织及游离骨折片，清晰观察鼻骨骨折、移位等状况，可以直接断离骨痂，清晰的观察到复位的整个过程，减少或规避整形治疗阶段的盲目性，降低相关并发症发生的风险[5]。

鼻骨骨折后引起的鼻部主观不适感诸多，本次研究中术前鼻部阻塞感、有压/阵痛、感觉异常VAS评分偏高，表明以上主观症状较为显著，而流清鼻涕、鼻部发痒VAS评分偏低，提示在鼻部骨折后以上2项症状不显著，考虑以上症状可能出现在变应性鼻炎患者群体中。术后1个月，2组病患鼻部阻塞感、有压/阵痛、感觉异常VAS评分均低于术前，这提示2种术式医治鼻骨骨折均能取得较好成效，但经比较分析，鼻内镜协助下行鼻骨切开复位术术后患者主观疗效更高，这提示临床针对II型鼻面部骨折患者，在条件允许的情况下，尽量推荐患者接受经鼻内镜辅助下的鼻骨骨折切开复位治疗，能较有效的改善患者的术后主观疗效，尽早恢复正常的工作、学习活动等，有较高的推广价值。