经阴网片置入治疗女性盆腔脏器脱垂手术安全共识

2021-11-30中国医促会泌尿健康促进分会中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会

现代泌尿外科杂志 2021年4期

(中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会)

针对盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)的手术治疗，已经从上世纪初的阴道折叠术经过上世纪80年代的各类网片修补，逐渐完善到了目前的盆底重建手术。尽管经阴道网片(transvaginal mesh，TVM)的运用已经进入到成品化时代，但因网片运用而出现的相关并发症限制了其运用，并出现了反对TVM运用的声音。相对自体筋膜的盆底重建术，TVM最大限度的简化了手术操作过程，同时能够纠正盆底中央缺陷和侧方缺陷，通过标准化和规范化的流程，显著降低了解剖学复发率[1]。

然而，TVM手术的开展仍旧处在完善期，2008年和2011年美国食品药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)就TVM引起的并发症进行了2次安全警示[2]，甚至在2019年美国全面禁止使用TVM。当然，传统手术与骶前固定术也有相应并发症发生，我们不能将TVM的所有并发症完全归于网片的运用。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组因此制定了美国FDA“经阴道植入网片安全警示”解读与专家共识[3]，我们应当将FDA警示看成对我们工作不足的提醒，这也是本安全共识制定的背景，目标是增强风险意识，加强与患者沟通，促使我们以后强化手术培训，建立规范的手术流程，进一步减少TVM并发症的发生。

本共识将从医院及科室条件保障、患者筛选及管理、具体实施操作、特殊情况处置、不良事件管理等方面对TVM的规范开展提供参考，以推动该技术的发展与安全控制，惠及患者与医疗机构，需特别说明的是其他手术类型不在本共识范围内。

1 医院、科室条件保障

1.1 组织架构经阴道盆底重建术可能发生严重并发症，对术者和医院级别要求较高，建议三级或者专科医院开展，所在医院必须每年有一定数量的同类手术，不推荐基层医院开展此项手术，建议制定“盆底重建术医疗机构准入制度”。

盆底重建术围手术期安全的保障需多个学科合作，医院应该设立相应的科室或者具有与这些科室迅速联系的能力，包括：影像科(放射、超声)、介入科、检验科、心电图、输血科、妇产科、泌尿外科、普通外科(能够处理肠管及血管损伤等并发症)、内科(具有围手术期评估治疗心血管、呼吸、感染及血栓性疾病的能力)、麻醉科、手术室。药房有基本的下尿路症状治疗用药。

手术开展以泌尿外科和/或妇产科为主体，对较严重的并发症，如：肠道损伤、大血管损伤、尿道膀胱损伤、网片侵蚀等需多学科合作共同处理。

专家共识推荐:泌尿外科、妇产科、普外科、麻醉科、手术室等基本学科设置是经阴道盆底重建术开展的基础，手术开展单位需逐步完善其他相关配套科室，提高围手术期安全与综合管理。

1.2 人员配备对那些计划开展或者已经开展该类手术的医师进行专业培训，建立资格认证体系和模式。专科医师制度是国际上公认的医师水平与资质管理体系，专业学(协)会在专科医师培养与准入中起着关键的作用。我国目前没有专科医生培养制度，中华医学会相关盆底学组是本领域的权威学术组织，现阶段应该充分发挥学组作用、组织知识和手术技术培训、加强专业队伍建设、提高医疗质量。目前，在TVM重建手术领域，国际国内专家认可的共识有：施行经阴道植入网片治疗POP的手术医生，必须接受针对各种盆底重建手术及穿刺器械的特殊培训；对盆腔解剖有充分的了解并有良好熟练的阴式手术技能；手术前应与患者及家属充分沟通。

专家共识推荐:专业的医生、护理及麻醉团队是开展经阴道盆底重建手术的基础；检验、影像等团队是开展手术的保障。

1.3 设备配备症状性Ⅲ～Ⅳ度POP患者实施TVM手术治疗，除常规麻醉、无菌手术室及手术器械外，需配备经阴式手术器械及辅助设备；患者术前检查与术后复查时需具备尿动力学、盆底超声、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等检查技术与设备；应配备尿道膀胱镜检查器械，以备术中及围手术期必要时使用，有时也可以用宫腔镜代替。置入网片所使用的穿刺套件(穿刺导引针及手柄)分别有前路浅支螺旋穿针器/导入针(左、右分侧)、前路深支弯形穿针器/导入针及后路弯型穿针器/导入针，带或不带管状塑料外鞘。

专家共识推荐:除常规手术所需设备外，阴式手术器械是完成该类手术的必要器具。有条件的情况下建议配备尿动力学检查仪。穿刺导引针应良好匹配盆底解剖力学，手柄应防滑并更符合人体工学[4-8]。

1.4 患者管理入院时应进行护理告知及入院宣教，评估患者脱垂组织状态及感染情况，术前及术后均应对患者进行行为和心理健康指导，增强治疗信心和对医护人员的信任感。入院后完善三级医师管理及查房，强调医患充分沟通。科室定期开展相关知识科普讲座，加强患者对疾病的认识和自身管理，详细解释手术方式及高值耗材应用问题，重点阐述手术可能发生相关的并发症及其处理方法，术后完善监护措施，做好尿管及排尿护理、阴道护理。进行患者出院指导，如针对盆底肌肉的收缩训练。由独立的医师或护士进行后续随访，包括网片引发的不良反应、患者主/客观控尿状态、是否有复发等。

专家共识推荐:患者及其家属对病情及治疗方式的知悉、对医护团队的信任及配合是经阴道盆底重建术顺利开展的前提，医疗单位应具备完善的患者管理机制，从入院、手术、护理、随访等各阶段对患者进行全方位管理。

2 实施操作

2.1 患者选择与评估

2.1.1手术适应证 ①Ⅲ度及以上重度脱垂，严重影响患者生活质量者；②非手术治疗效果不佳或不能长期坚持、耐受非手术治疗的患者；③非网片手术治疗后再复发或评估复发风险高者。

专家共识推荐:手术治疗的最主要目的是恢复解剖、纠正脱垂、提高患者的生活质量。

2.1.2手术禁忌证存在以下情况时应慎重选择：①性生活活跃及绝经前女性增加性生活不适及网片暴露风险；②有盆腔放疗史者，放疗所致局部解剖层次不清，增加损伤及网片暴露风险；③慢性盆腔痛患者；④局部疾患导致髋关节不能外展需采取截石位者。

专家共识推荐:TVM手术除生育要求外无绝对禁忌证，但性生活活跃的女性，需慎重选择，不建议首选阴道置入网片手术；合并全身基础疾病者，在病情得到控制、能够耐受手术的前提下，可行手术治疗。

2.1.3术前评估与准备

2.1.3.1术前检查①一般检查：术前的一般检查包括三大常规、生化检查以及心肺功能的评估，判断患者能否耐受手术以及麻醉，由于女性POP的修补及重建手术时间相对较短，即使是老年患者，以及存在心脑血管疾病和肺部疾病的患者往往也可以耐受手术。因此，术前的一般评估应根据所在医院的综合条件以及麻醉医师的术前评估进行综合判断。②应由盆底泌尿专科医师进行病史询问及专科体格检查，同时进行妇科盆底B超，必要时进行MRI或尿流动力学检查充分了解患者的脱垂类型、脱垂的严重程度以及术后复发和术后出现排尿功能障碍的风险。

2.1.3.2术前准备 ①术前与患者充分讨论手术的方案。若疾病(例如阴道顶端脱垂)影响生活质量，计划手术时术者应与每位患者讨论手术目标；对症状复发和再次手术的担忧，耐受手术的能力，对各手术术后恢复时间和并发症接受倾向以及对性功能的顾虑。讨论的关键问题包括：是否需要修复其他盆腔缺陷，以及是否存在尿失禁。此外还应告知患者术前必须进一步决定自己是否想要在修复术中行子宫切除术、择期或降低风险的双附件切除术，或者预防性输卵管切除术以降低卵巢癌风险。②与患者共同进行手术目标的制定。术者应与每位患者讨论POP相关症状及这些症状对其生存质量的影响，在此基础上为患者制定盆腔重建手术实际的目标，有助于评估术后改善的情况。因为有文献报告，POP及尿失禁手术治疗后，患者的满意度与患者术前描述的手术目标达成情况高度相关，而与客观手术结局指标的相关性较弱[9-10]。需要网片置入的患者，术前应告知患者术后可能出现的并发症，以及这些并发症可能对其生存质量的影响，与患者共同权衡网片置入后的利弊。③患者的预处理。抗生素预防：阴道属于清洁-污染区，因此对于经阴道的POP手术治疗，推荐预防性使用抗生素以防止手术部位感染；血栓预防：虽然行POP手术的人群年龄较大，但其手术时间短，可以定义为小手术(时间<30 min)，血栓风险低，可以不需要进行药物预防，但是患者若存在年龄大以及其他的血栓高危因素或预计手术困难、手术时间长，可考虑使用间歇性充气加压或药物来预防血栓形成；并建议术后监测患者血液D-二聚体水平以及双下肢静脉的B超检查。其他措施：许多外科医生会在术前和术后给予绝经后女性经阴道雌激素，可最大程度增加手术时阴道黏膜的厚度，术后也可帮助组织愈合以及降低网片暴露的发生率。但目前缺乏安全性和有效性的临床数据。

2.1.4术前谈话与过程管理

2.1.4.1术前谈话术前谈话应包括以下内容：①可能存在的非手术治疗方案。②除经阴道以外的其他手术入路，以及不同手术入路的利弊。③除了网片修补以外，可能存在的自体组织修补方案，同时应告知患者2种方案在术后并发症以及复发率中可能无差别，但网片修补手术可能增加某些并发症的风险。④充分告知患者手术治疗可以缓解部分症状，在目前的基础上改善生活质量，也可能术后症状改善不明显或出现新的症状(例如尿失禁)。⑤充分告知患者手术可能对盆腔脏器功能的改善和影响，必须包括但不限于排尿功能、排便功能以及性功能的影响。⑥是否术中同时修复其他的盆腔缺陷，或是否预防性进行压力性尿失禁的手术。⑦是否想要在修复术中行进行治疗其他妇科疾病以及降低患病风险的预防性手术，包括但不限于子宫颈切除、子宫切除术以及双附件切除术。⑧若术中行组织切除，术后病检有检出其他妇科疾病的可能，以及为治疗相关疾病，再次手术或药物治疗。⑨术中因解剖局限性造成损伤的可能。⑩一般的手术相关风险，包括麻醉、出血、感染、心脑血管以及肺部的并发症。手术时间、术后愈合时间。

2.1.4.2过程管理 ①术前谈话应由术者亲自与患者进行，充分了解患者对目前生活质量的评价以及对手术效果的期望。②与患者的沟通应贯穿整个诊疗过程，包括初诊、住院期间以及出院后随诊，及时关注患者的意愿以及变化，及时发现围术期及远期并发症的出现，及时处理，增加患者对治疗的满意度。③治疗应由有经验的妇科盆底专科医师或女性泌尿专科医师进行。

2.2 手术操作

2.2.1手术目的与流程

2.2.1.1手术目的通过经阴道植入人工合成网片，修补缺陷组织，重建形态结构，恢复盆底支持系统功能，进而改善患者症状，提高患者生活质量。

2.2.1.2手术流程患者取截石位，麻醉状态下再次评估脱垂部位及程度，手术区域消毒、铺单，留置导尿。前盆底重建：①水分离膀胱阴道间隙，于膀胱颈下方1 cm处纵行切开阴道前壁全层，钝性分离膀胱阴道间隙，达双侧闭孔内肌；②左右各做2个皮肤切口作为网片深浅两翼出口；③穿刺置入网片；④调整并固定网片；⑤修剪皮肤切口处网片，缝合切口；⑥阴道前壁切口使用可吸收线连续扣锁缝合；⑦建议行膀胱镜检查排除膀胱损伤。后盆底重建：①分离直肠阴道间隙，由阴道后壁上1/3至中1/3纵行切开阴道后壁，分离阴道和直肠旁间隙达双侧坐骨棘和骶棘韧带；②于肛门双侧外下方各做一皮肤切口；③穿刺置入网片；④调整并固定网片；⑤修剪皮肤切口处网片，缝合切口；⑥阴道后壁切口使用可吸收线连续扣锁缝合；⑦术毕行肛门指检，排除直肠损伤。

专家共识推荐:手术医师应技巧娴熟，对盆腔解剖有充分的了解，并接受过针对盆底重建手术及穿刺器械的特殊培训。每年TVM手术少于10例的手术医师，不建议继续开展相关手术。

2.2.2网片准备FDA对经阴道植入网片进行了多次安全警示，并将之列为Ⅲ类(高度风险)医疗器械管理[11-12]。人工合成网片可选择成品网片套盒或自裁网片。依照1997年Amid分类，聚丙烯网片可分为4型，Ⅰ型：单股、大孔(>75 μm)；Ⅱ型：单股、微孔(<10 μm)；Ⅲ型：多股、微孔(<10 μm)；Ⅳ型：亚微孔(<1 μm)。根据聚丙烯网片密度分为:轻质网片(<50 g/m2)；中质网片(50～90 g/m2)和重质网片(>90 g/m2)[6]。随着植入合成网片表面积的增加、密度的增大，发生并发症的风险也随之增加。国内目前使用较多的TVM手术网片大多以不可吸收的单丝聚丙烯(纤维直径65～90 μm)、普理灵聚丙烯及钛化物涂层聚丙烯等材料编制成网；为达到更理想的组织相容性，目前多采用更柔软、更轻质和更大网孔(≥1 mm)设计[13-16]。

专家共识推荐:①应充分告知网片使用的利弊、费用、可能面临的并发症及替代方案等。②权衡手术的获益，遵循个体化原则，慎重选择。③手术医师应进行完整的术后随访登记，建议纳入登记注册研究。

2.3 术后处理术后导尿24 h。术后阴道塞纱压迫止血，24 h后取出。预防应用抗生素1 d，常规选择二代头孢。术后注意阴道清洁，局部可吸收线常规3～6周后自行脱落。

2.4 疗效评估

2.4.1脱垂症状改善评估主观评估：患者自觉阴道肿物脱出是否消失；与脱垂、下尿路症状、肠道症状以及性功能相关的患者满意度以及生活质量评估。客观评估：重复POP-Q测量并与术前参数进行对照。手术结果满意通常定义为腹压增加时盆腔脏器最低点高于处女膜1 cm，然而据报道有40%的患者对手术结果满意却并不满足该标准。次要评估标准：可进行相关下尿路症状、压力性尿失禁或肠道和性功能障碍评估。

2.4.2术后随访应向患者强调术后进行规范随访的重要性。术后需要定期随访，以评价治疗反应和不良事件(包括网片相关的不良事件)，应警惕并早期发现并发症。推荐术后1、3、6个月复诊评估脱垂症状改善情况以及尿常规、肾脏和残余尿超声检查。1年后每年1次复诊。有条件的医院应建立患者长期随访机制。

3 临床风险事件的管理和控制

3.1 手术并发症及处理

3.1.1出血术中与术后出血的发生率高低主要取决于穿刺的方式和术者的经验，由于手术为“盲穿”操作，可能会伤及闭孔动、静脉和周围静脉丛。据报道，术中、术后大量出血或需输血的事件发生率为3.8%～5.0%，因出血或血肿需要再次手术的发生率约为2.7%[17-19]。

专家共识推荐:为防范出血的发生，在术前应严密排查抗凝药物的使用并监测凝血功能，必要时请相关专业医师会诊协助；在术中鼓励采用规范化的穿刺方法，加强术者的技能培训；术后注意监测患者的生命体征，当发现活动性出血且保守治疗无效时，应积极采用手术止血或行血管栓塞治疗。

3.1.2膀胱、尿道损伤膀胱损伤发生率为0.8%～1.8%[20-21]。膀胱穿孔的表现为血尿，同时膀胱镜下可见穿刺针或网带。防治措施：①术前充分评估，严格筛选患者；②充分从两侧游离膀胱，在套管针通过之前将保持膀胱空虚；③发生膀胱损伤，使用膀胱镜检查明确损伤部位及大小；④建议对于单纯小的膀胱损伤，留置尿管充分引流；对于较大膀胱损伤，可考虑一期膀胱修复；⑤术后通常留置尿管2～3 周。

尿道损伤的发生率为0.2%[22]，主要发生于再次手术的患者。尿道损伤的征象包括血尿及从阴道溢出血性液体，在分离阴道时可以看到或触到导尿管。研究认为既往有下腹或盆腔手术史的患者，因盆腔局部的炎性反应可使泌尿系周围组织粘连，穿刺中易误伤尿道及膀胱。

专家共识推荐:①术前绝经的妇女，阴道壁薄的可使用雌激素，增加阴道黏膜的弹性和厚度。②尽量分离阴道壁全层，网片放置平整，术后避免过早性生活，一般要求禁性生活3个月。③发现膀胱尿道损伤，尽量修补，并留置尿管充分引流。

3.1.3输尿管损伤输尿管损伤的发生率不到1%，过深地切开阴道前壁和膀胱尿道筋膜是其常见原因。尤其好发于再次手术的患者。主要原因是脱垂可能会改变输尿管的位置并使其易于受到损伤[23-24]。也可能与置入经验不足相关。

专家共识推荐:①除加强手术技能培训外，还应注意既往有下腹或盆腔手术史的患者。②若术中出现输尿管损伤，经阴道修补困难，可以考虑经膀胱置入支架管或行输尿管膀胱再植术。

3.1.4神经损伤由于相关研究较少，神经损伤发生率并不清楚[21]，其主要表现为受累侧的一侧下肢活动障碍和大腿根部疼痛，部分患者表现为肌肉无力[25]。研究认为神经系统并发症的3种可能机制主要是由于①神经直接损伤；②出血对神经根的刺激；③机体活动过程中网片对临近组织中体神经根的刺激。

专家共识推荐:①膀胱截石位双下肢充分屈曲外展可增大穿刺针与闭孔血管神经间距。②穿刺针严格以耻骨降支为骨性标志走行以降低闭孔血管神经损伤机会。③出现腹股沟区域疼痛不适，治疗以药物止痛和局部理疗为主。若经保守治疗无效，可能需要手术治疗。

3.1.5感染一般包括伤口感染和尿路感染2大类，前者主要与糖尿病控制不佳、会阴部局部慢性炎症、长期服用免疫抑制剂、术中无菌操作及术后或伤后护理不当等因素相关；后者可继发于膀胱排空障碍、残余尿过多、留置导尿管或尿路器械操作等。随着重视程度的不断提高和预防性抗生素的使用，术后感染的总体控制较为理想。在一项中位随访时间8.5年的回顾性研究中，网片相关感染的发生率仅为0.3%[26]。另一项多中心、回顾性研究发现，在所有接受了网片手术并出现并发症的女性患者中，总体局部感染或脓肿占10.7%，其中继发单纯盆底脱垂经阴道网片手术的感染占12.5%[27]。国内学者LUO等[28]的回顾性研究表明，在中位随访8年时，尿路感染的发生率约为1.7%。对于一般感染的控制口服敏感抗生素即可，若局部脓肿形成可采用外科引流。

专家共识推荐:术前纠正可能造成感染的危险因素及预防性抗生素的使用，能够有效降低感染发生率，多数感染能够通过抗生素的使用得到控制，少数需要局部引流甚至移除网片。

3.1.6新发尿频术后患者可能出现新发的尿频、尿急症状，发生率为2%～43%[29-31]，急迫性尿失禁发生率约为3.5%，但较少出现尿痛、血尿等症状[32]。手术后短期内出现的尿路刺激症状大部分与感染有关，中长期出现该症状者往往和网片过紧有关，也有研究认为这与网片改变膀胱颈解剖位置有关。长期随访其发生率会逐年增加，这与年龄的增长、膀胱功能老化、肥胖、便秘、激素水平有关系[33]。

出现新发的尿频尿急，早期需要及时抗感染治疗，但如证实网片过紧，需要及时减除部分网片，解除梗阻。如排除感染及梗阻等继发因素，可采用抗胆碱能药物、β3激动剂等对症药物或其他治疗手段。

专家共识推荐:术后新发的尿频尿急症状需要首先明确病因，解除继发因素，然后可遵循膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)治疗原则处置。

3.1.7排尿困难及尿潴溜暂时性尿潴留在手术后较为常见，其发生率为0.6%～26%，这与网片放置位置、麻醉方式、逼尿肌收缩无力及尿道水肿有关[34]。

有研究认为术前对POP患者进行尿动力学检查非常重要，可有效评估其膀胱容量、膀胱收缩功能、残余尿量、尿流率及隐匿性压力性尿失禁等[35]。对于膀胱容量大(>800 mL)、残余尿量多(>100 mL)、尿流率低(<15 mL/s)者，需警惕术后尿潴留的发生，严重者需要终身间歇性导尿[36]。

手术后短期内出现严重的排尿困难或尿潴留，需要间歇导尿或留置尿管以及定期行尿道扩张，中长期出现的患者考虑可能是网片过紧，需要手术切断或切除网片。

专家共识推荐:术前对膀胱收缩功能的评估、术中恰当地保持网片张力减少对尿道的压迫是手术后减少顽固性尿潴留发生的关键。

3.1.8网片暴露及侵蚀暴露是阴道合成网片植入术最常见的并发症，也是美国FDA禁止美国境内阴道网片销售的最主要原因之一[37]。网片暴露和侵蚀的概念一直存在争议，有人认为意义相同，也有学者把网片自阴道壁外露称为暴露,而将网片侵入到邻近器官称为侵蚀。还有一种说法认为阴道壁网片外露直径<1 cm为暴露，而阴道网片外露>1 cm或移位至其他器官为侵蚀。国外文献还有用“extrusion”、“perforation”、“dehiscence”等词指代相同的内涵。鉴于此，美国妇科泌尿协会和国际妇科泌尿协会(American Urogynecologic Society and International Urogynecological Association，AUGS-IUGA)近期发布联合声明，建议统一应用“暴露”一词[38]。

文献报道的网片暴露率为3%～15%[39-40]。暴露主要有2种形式：自阴道黏膜外露或向邻近器官位移，后者主要是向膀胱、尿道或直肠内位移。阴道内的网片暴露最常见，可通过妇科检查明确诊断。患者往往伴有阴道分泌物增多、异味、血性分泌物、慢性盆腔疼痛、性交痛或性伴侣不适等症状，也有部分患者无不适主诉，仅为妇科检查时发现。向膀胱或尿道内的暴露可表现为阵发性血尿、排尿费力、反复泌尿系感染等，多数患者无特殊不适，在超声检查时提示膀胱或尿道内异常回声进一步行膀胱镜检查证实。尿液中的有形成分沉积，包绕暴露在膀胱内的网片，会引起膀胱结石，超声下表现为“固定的膀胱内结石”，结合网片手术病史，应高度怀疑膀胱内网片暴露，可经膀胱镜检查确诊。直肠内网片暴露，患者可有盆腔疼痛、排便困难、便中带血等表现，多数通过直肠指诊可确诊，也可经肛门镜直视下确诊。

既往认为网片暴露与网片的材质有关，但近年临床应用的轻质、大孔径、单丝编织网片具有良好的组织相容性，因此越来越多的学者认为网片的暴露与术者的操作技巧关系更密切。分离阴道全层、掌握正确的穿刺路径是避免网片暴露的关键。

网片暴露的处理要个体化。阴道内面积<1 cm2的网片暴露，可使用阴道内雌激素软膏涂抹，部分患者暴露面积可缩小或阴道黏膜自行覆盖住暴露的网片。即使暴露持续存在，如患者无不适主诉，也可选择观察而不予特殊处理。对于有症状的阴道网片暴露，尤其是面积>1 cm2的暴露，雌激素软膏效果不佳，建议手术切除。去除的面积要大于暴露的面积，游离周围的阴道黏膜，缝合时避免张力过大，绝经后女性术后阴道内给予雌激素乳膏。对于伴有疼痛的网片暴露应尽可能去除全部网片。膀胱/尿道内网片暴露需要手术治疗，可行膀胱镜下剪除暴露的网片、钬激光去除网片，也有开腹行膀胱切开去除网片加膀胱修补术的报道。笔者认为虽然膀胱镜下的手术可能需要重复手术，但更微创，效果可靠。直肠内网片暴露的文献报道不多，可尝试经阴道将网片剪断，经直肠将暴露的网片牵拉取出，必要时行肠道修补术。

专家共识推荐:网片的暴露主要与术者的操作技巧相关，因此应严格开展手术培训及制定分级手术制度。网片暴露的表现多样，处理要个体化。

3.1.9网片相关疼痛、性交疼痛阴道网片相关疼痛表现多样，可能术后立刻出现；可呈持续性，也可能为间歇性；程度可轻可重。可表现为盆腔疼痛、臀部或大腿部位的疼痛、新发性交痛等。长期疼痛的患者往往合并有不同程度的精神心理障碍。正因为网片相关疼痛的多样性，文献报道的发生率有很大差异(1.9%～50%)[41-43]。需要明确的是，不论是否应用网片，盆底重建手术都有一定的疼痛发生率，且多数文献报道，与自体组织盆底重建手术相比，应用阴道网片的盆底重建手术并没有更高的疼痛级别发生，而AUBÉ等[7]的单中心前瞻随机对照研究结果显示，阴道网片的疼痛率低于自体组织重建术。

与网片相关的疼痛，其发生原因可能有以下几点：网片暴露、感染和手术损伤。术后短期内出现的疼痛多与手术损伤有关，可能为血肿刺激或压迫神经、术中损伤神经或网片穿过神经等。远期疼痛则多与网片暴露、挛缩、感染有关。因此网片相关疼痛主要与手术技巧有关，此外也与网片的材质、网片植入体内后的异物反应有一定关系。合成类不可吸收网片植入体内后与自体组织融合过程中会发生一系列反应，主要表现为炎症反应、纤维化和异物反应[44]。如果炎症反应重、组织相容性差，则暴露、感染、疼痛事件增加。近年来临床多应用轻质、大孔径、单丝编织、硬度小的网片，其具有良好的生物力学性能及组织相容性，因此与网片材料本身相关的疼痛已明显减少[45]。

网片相关疼痛临床上处理比较复杂，应积极寻找病因，根据患者的具体情况个体化处理。治疗措施包括口服非甾体类镇痛药物、局部神经阻滞、物理康复治疗及手术治疗。疼痛时间长合并焦虑抑郁等症时请相关科室会诊联合治疗。药物或物理康复治疗效果不佳者可行手术去除部分或全部网片。值得注意的是，手术去除网片后多数患者的疼痛会减轻但不会完全消失，也有患者网片取出后疼痛持续存在。

专家共识推荐:盆底重建手术后的疼痛表现多样，并非均与网片相关。应尽量明确疼痛的原因，积极个体化治疗，尽量减轻患者的疼痛，提高其生活质量。

3.1.10脱垂复发经阴网片置入治疗盆腔器官脱垂，较自体组织修复的传统方法相比复发率虽然有明显降低，但仍有约10%的患者出现复发[46]。导致脱垂复发的可能因素有：术前对于盆底缺陷部位或范围的评估及手术方式选择不当；术中置入网片放置及固定不当、网片折叠、移位或皱缩，阴道壁分离层次不清及阴道壁血供的破坏；术后的血肿、感染、网片的侵蚀、暴露；伴有难以治愈的慢性咳嗽、长期哮喘、便秘、肥胖等引起腹压增加的疾病或症状[47]。

关于脱垂复发的处理，文献报道较少，可选择的治疗方案有：放置子宫托、经阴网片的再次植入、阴道/子宫骶前固定。对于年老、不能耐受和主观不愿意接受手术治疗的患者可选择保守治疗,再次手术如条件允许可经腹腔途径行阴道/子宫骶前固定术，合并压力性尿失禁患者同期行无张力尿道中段悬吊术[47]。

专家共识推荐:经阴网片置入治疗盆腔器官脱垂一定要做好盆底缺陷及合并疾病的评估，严格把握手术适应证，尽量避免或减少复发的危险因素，对于复发患者，尽可能明确引起复发的原因，根据具体情况制定个体化的治疗方案。

编辑与执笔专家(按姓氏拼音排序)

陈琦西安交通大学第二附属医院泌尿外科

丁留成南京医科大学第二附属医院泌尿外科

李佳怡上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科

李旭东西安交通大学第一附属医院泌尿外科

凌青华中科技大学同济医学院泌尿外科

刘波中部战区总医院泌尿外科

刘禄斌重庆市妇幼保健院妇科盆底与肿瘤科

刘运芬四川锦欣妇女儿童医院妇科

罗德毅四川大学华西医院泌尿外科