Eur Urol Focus：经皮神经电刺激和经皮胫神经刺激治疗特发性非梗阻性尿潴留的有效性评估(循证医学证据)

李建龙，李旭东 介评

(1.西北大学附属医院·西安市第三医院泌尿外科，陕西西安 710018；2.西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安710061)

全世界数以百万计的人口被排尿障碍所影响。特发性非阻塞性尿潴留(idiopathic nonobstructive urinary retention，INOUR)是指排除其他因素后，由于某些未知的原因，出现膀胱活动不足(逼尿肌收缩力量和/或尿动力学持续时间下降)而产生排尿后残余尿量(post-void residual，PVR)明显增加，且超过膀胱容量的1/3。可表现为尿流缓慢、尿踌躇、排尿费力及膀胱排空不完全感等症状。此外，膀胱排空不完全的患者可继发复发性泌尿道感染(recurrent urinary tract infections，rUTIs)。多数INOUR患者使用清洁间歇性导尿(clean intermittent catheterization，CIC)或留置导尿管，以确保及时膀胱引流，防止肾功能衰竭等并发症发生。然而，导尿只能防止显著性PVR产生并发症，不能真正意义上改善膀胱排尿功能。在降低PVR的尝试中，骶神经调节(sacral neuromodulation，SNM)可供部分患者选择，但这是一个侵入性的操作。而创伤较小的选择是经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)和经皮胫神经刺激(percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS)。因此，在转向SNM治疗之前，它们是值得尝试的方案。已有研究表明TENS和PTNS对于神经源性膀胱患者可能是安全和有效的。但对于INOUR患者，这些治疗方法的疗效尚未得到全面研究。因此，很有必要对TENS和PTNS治疗INOUR患者的有效性进行评估。

COOLEN团队通过利用循证医学方法，进行荟萃分析，考察了TENS和PTNS治疗INOUR患者的有效性[COOLEN RL,GROEN J,SCHEEPE JR,et al.Transcutaneous electrical nerve stimulation and percutaneous tibial nerve stimulation to treat idiopathic nonobstructive urinary retention:a systematic review.Eur Urol Focus,2020,S2405-4569(20)：30282-0]。

1 数据获取

该团队在PROSPERO上注册，并按照Cochrane干预措施系统评价手册进行，结果按照系统评价和Meta分析进行报告。研究者系统检索Embase、Medline、Web of Science Core Collection和Cochrane CENTRAL数据库2020年4月以前所有的相关文献资料。纳入标准：尿动力学证实为INOUR。排除标准：①患者少于10例的病例报告或病例系列、有神经源性下尿道功能障碍患者的研究、非英语文章、社论、评论、会议摘要和系统评论均被排除；②研究混合人群的文献被排除。

2 证据分析

该荟萃分析共纳入8项研究，主要评估指标是CIC频率、PVR和rUTIs。次要评估指标为症状严重程度、生活质量和不良反应。预先确定的亚组是干预类型(TENS组和PTNS组)、性别(男性和女性)及年龄(儿童和成人)。

2.1 成人INOUR患者行PTNS的获益5项纳入的关于INOUR患者行PTNS的研究报告显示，客观有效率为25%～41%。然而，一些研究者将“治疗有效”定义为导尿次数减少50%，而另一些研究者将“治疗有效”定义为每24 h导尿容量减少50%。主观“治疗有效”定义为患者要求持续性PTNS治疗。他们发现，主观有效率为46.7%～59%不等。但对于完成12周PTNS治疗的患者未进行随访。5项研究中有3项报道了PVR的变化。这些研究中，PVR在12周后明显低于基线水平，平均/中位数下降76.0～83.3 mL，平均/中位数CIC频率下降0～0.8。纳入的研究中，均未报道在治疗前和治疗期间发生尿路感染及不良反应。

2.2 成人INOUR患者行TENS的获益2项研究报告了TENS对成人INOUR的疗效。其中1项研究进行了经阴道电刺激，另一项研究在骶孔和下腹部进行电刺激。应用经阴道电刺激的研究没有报道客观有效率，但PVR平均下降了107 mL。接受经阴道电刺激的女性患者主观有效率为80%。主观有效率定义为患者主诉膀胱充盈感降低和排尿时尿流更强者所占的百分比。另一项研究中，试验组为骶孔和下腹部电刺激结合常规保守治疗，对照组为保守治疗。试验组依赖导尿排空膀胱的患者例数下降43%，而对照组下降12%。然而，这仅发生在膀胱顺应性正常的女性(试验组：n=28，对照组：n=25)。在膀胱低顺应性的患者中，试验组有1例患者在治疗后终止导尿(n=26)，对照组则无1例患者终止(n=3)。此项研究未报道主观有效率。上述2项研究中均未报道是否发生不良反应。

2.3 儿童INOUR患者行TENS的获益在1项关于儿童接受TENS治疗INOUR的随机研究中，18例患儿接受了干扰性电刺激，研究者将表面电极放置在双侧耻骨联合和坐骨结节皮肤上，并结合标准尿路治疗(包括有关肠道和泌尿功能的宣教、液体摄入、定时排尿、如厕训练和纠正排尿姿势)。对照组18例患儿接受标准尿路治疗。试验组平均PVR下降37.5 mL，对照组下降35.9 mL。接受治疗前试验组中38%的儿童和对照组中61%的儿童既往有rUTIs。治疗后，试验组rUTIs下降到11%，对照组下降到33%。随访12个月，患儿及其父母均未观察到任何不良反应。

3 文章结论

纳入的8项研究证实了对于INOUR患者行TENS和PTNS后膀胱功能在主观和客观方面的改善。这2种方法的不良反应均可忽略不计。然而，在应用于临床实践之前，这些治疗方案的有效性还需要更大规模的随机对照试验来验证。

点评：治疗膀胱排尿功能的神经刺激选择包括TENS和PTNS，它们操作接近无创且方便。简而言之，纳入的研究表明，在TENS或PTNS治疗过程中，多种主观和客观参数得到了改善。而TENS和PTNS调节下尿路的尿控机制在文献中一直存在争议，似乎这些技术可以调节大脑的脊上区域。然而，TENS和PTNS不如SNM治疗效果明显，这可能是由于激活的神经纤维较少，或者是由于电刺激不连续所造成。在我们看来，摆脱膀胱人工引流是治疗INOUR的理想结果。因此，这应该是研究TENS和PTNS对INOUR患者疗效的主要衡量标准。与基线相比，持续低频率CIC并不能减少尿路感染的机会，所以不应作为主要终点。未来最好的随机对照试验必须指出治疗前后的绝对导尿频率，以便对TENS和PTNS治疗INOUR的疗效得出更强有力的结论。此外，纳入的研究没有调查长期影响和是否需要维持终身治疗。因此，基于对OAB患者PTNS的研究，我们推测，维持治疗需要长期的持续刺激。