颅内动脉瘤血管内介入治疗的研究进展

谢宝来

（桂平市人民医院，广西 贵港，537200）

随着临床现代微创手术不断发展进步，显微外科血管吻合技术、神经介入治疗技术也逐渐出现并在临床活动广泛应用，现阶段临床治疗IA 的方法建议以重建脑血流为主导的治疗模式，包括介入栓塞术、开颅夹闭术等，临床发展方向以复合手术、杂交手术等。文章就IA 血管内介入治疗研究进展综述如下:

1.治疗策略

临床治疗颅内动脉瘤(intracranial aneurysms，IA)的手段复杂，近年来治疗方案趋向于个体化，治疗决策需要全方位平衡IA 潜在的破裂风险与治疗中的风险因素，目前临床治疗IA 需要在影像学检查基础上结合保守疗法、手术疗法、介入疗法[1-2]。尽管文献提出药物可预防动脉瘤破裂，但临床依然缺乏直接证据证明，临床提出针对PHASES 危险评分结果显示低破裂风险患者，给予影像学随访，针对破裂程度高风险的IA 患者而言，需谨慎决策选择开颅夹闭或血管介入治疗[3]。2015年美国心脏/中风协会关于IA 的诊疗指南中针对手术夹闭提出全方面的建议，要求综合考虑多方面因素后再决定是否选择手术夹闭治疗；如根据患者年龄、动脉瘤大小、位置、医疗机构进行夹闭的数量等。手术夹闭的优势包括可降低IA 复发风险，但对患者认知功能、围术期并发症方面处于劣势。2018年美国医师调查IA 结果发现，71%的医师治疗IA 疾病首选血管内介入治疗方案，当前IA 血管内介入治疗在多种情况下效果优于手术夹闭，且随着临床介入手术技术、材料不断发展可发挥较大的优势[4]。

2.介入治疗方案

(1)单纯弹簧圈栓塞:20 世纪80年代有学者提出应用单纯弹簧圈栓塞治疗IA 具有安全有效、可行的特点，随后电解脱弹簧圈（GDC）在临床获得广泛应用，尤其是1995年美国食品药品监督管理局(FDA)认证后是IA 经血管内治疗的重大创新，临床提出相较于外科夹闭术而言，单纯弹簧圈栓塞治疗的再出血率与远期复发率明显较高，分析原因发现外科夹闭术可促进血管内皮化有关[5-6]。GDC治疗IA疾病的组织病理学研究结果提示，瘤腔内血栓、血凝块可预防再出血，瘤颈口可覆盖一层瘢痕，可预防早期再出血，但远期风险依然存在，尤其是宽颈动脉瘤，但这是临床上亟待解决的问题。因此放射性弹簧圈、三维弹簧圈、表面修饰弹簧圈应运而生，旨在降低IA 再出血、复发风险，促进瘤颈内皮化[7]。三维弹簧圈又被称为篮圈，治疗目的是为了更好更密集的填塞宽颈动脉瘤，预防血流冲击弹簧圈导致其进一步压缩[8]。表面修饰弹簧圈有带纤毛、水凝胶、生物活性涂层弹簧圈，其中水凝胶弹簧圈可栓塞更大体积，降低X 线辐射用时与弹簧圈长度，可提高瘤颈新生内皮与渗透弹簧圈团块的血管化纤维结缔组织覆盖，远期疗效乐观[9]。生物活性涂层弹簧圈指将10% 聚乳酸、90% 聚乙醇酸涂抹在铂金弹簧圈表面，可提高瘤颈新生内皮纤维化，预防瘤体再通[10]。(2)球囊辅助栓塞:球囊辅助栓塞的特点包括:1.为弹簧圈提供良好支撑，避免其突入载瘤动脉；可稳定支撑微导管，稳定输送弹簧圈；可临时阻断载瘤动脉血流，发挥有效的止血效果[11]；完成栓塞后载瘤动脉内无残余异物，不会增加血栓形成风险，但需要仔细评估体颈比过小的宽颈动脉瘤球囊撤除时弹簧圈是否稳定，一旦弹簧圈逃逸会增加血栓栓塞风险，目前新的双腔球囊导管内腔可通过自膨胀支架，但弹簧圈不稳定时可快速释放自膨胀支架保护载瘤动脉，无需更换支架导管[12-13]。围术期球囊可临时阻断载瘤动脉血流，较支架辅助栓塞、单纯栓塞效果更佳，因此临床未来治疗IA 疾病的大趋势即为应用双腔球囊导管[14]。(3)支架辅助栓塞:该疗法指IA 的介入栓塞技术中动脉瘤颈附件载瘤动脉释放支架时稳定弹簧圈，早期颅内支架缺乏自膨胀性，因此具有复杂的支架释放过程，目前使用新一代颅内支架存在自膨胀特点，具有高网孔、柔顺性、可视性高、释放过程简单，可明显降低并发症与死亡风险[15]。支架辅助栓塞技术的出现明显提高IA 疾病治疗的适应证，大部分IA 可采取支架辅助栓塞治疗，支架辅助栓塞可提高栓塞成功率，降低复发风险，因此在临床获得广泛应用，但支架辅助栓塞IA 的围术期发生血栓栓塞事件风险明显高于球囊辅助栓塞、单纯栓塞，治疗后患者可能需要终身服用抗血小板药物治疗[16]。抗血小板药物是支架辅助栓塞IA 的重要环节，术前、术后充分给药治疗可降低围术期及术后血栓栓塞事件风险[17]。目前临床首选氯吡格雷、阿司匹林药物，其中氯吡格雷药物可能对部分人无效，因此术前需评估患者血小板功能，针对特殊情况下需要替换药物确保血小板功能抑制率达标。尽管术前血小板抑制率达标但术中依然形成支架内血栓，对该情况下可考虑应用替洛非班静推快速溶解血栓[18]。

3.小结

近年来临床微创技术、神经介入技术不断进步，过去几十年中，临床微导管技术、神经影像学、医用材料等不断发展进步，临床治疗IA 疾病方法逐渐由传统开颅手术转变为血管内介入栓塞术式，提高复杂性动脉瘤的可治性，发挥良好的长期栓塞效果。IA 的血管内治疗已经发展为载瘤动脉重建，临床治疗进入新阶段，当前临床研究热点在于应用血流导向装置进行载瘤动脉重建治疗，临床选择治疗方式首要考虑提高治愈率，降低复发风险。

复合（杂交）手术治疗是现代医学事业发展的趋势，在治疗IA 疾病中单纯应用某项技术可能难以发挥最优效果，随着介入治疗、显微技术发展速度加快，为后期复合、杂交手术开展创造新思路。