双肺移植术后4期压力性损伤患者的皮肤护理

柯宇静，高春华，孙燕燕，王 辉

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

压力性损伤(pressure injury，PI)已成为全球性健康问题，持续影响患者的健康状况和生活质量。肺移植术后的患者，因免疫功能受到抑制，皮肤屏障作用脆弱，当患者皮肤完整性受到破坏时，外源性病原体及皮肤寄居菌可趁机在伤口大量生长繁殖，使皮肤软组织发生感染[1]。4期压力性损伤是一种较为严重的深部组织坏死，常有潜行或窦道，脓性分泌物集聚加重局部感染[2]。肺移植术后患者发生4期压力性损伤使病情更加复杂，给治疗和护理带来一定挑战。2019年5月，浙江大学医学院附属第一医院收治了1例重度肺动脉高压及心功能不全患者，行双肺移植术后发生4期压力性损伤，经积极治疗护理，创面缩小，潜行消失。现将压力性损伤的皮肤护理报道如下。

1 病例简介

患者，男，56岁,身高170 cm，体质量75 kg，体质指数(BMI) 25.9。既往诊断2型糖尿病10年，肺动脉高压重度、心功能不全半年，在外院多次治疗效果不佳,症状加重，于2019年5月14日在浙江大学医学院附属第一医院全身麻醉体外膜肺氧合(ECMO)辅助下行双肺移植术。术后转入监护室(ICU)，予抗感染及对症支持治疗。5月18日撤除ECMO后，予去甲肾上腺素10 mg(1 mg/h)和多巴酚丁胺100 mg(6 mg/h)静脉微泵泵入，维持平均动脉压>65 mmHg。5月22日，患者因肾功能不全、无尿，行血液透析治疗，肾功能逐渐恢复，于9月23日停止治疗，每日尿量达1 500 ml，肌酐129 μmol/L。患者术后ICU治疗期间因循环氧合不稳定，3次脱机失败，于9月8日撤除呼吸机，9月15日拔除气管切开套管，拔管后予经鼻高流量吸氧，呼吸18次/min，体温36.7℃，血压103/76 mmHg，脉搏90次/min，血氧饱和度维持在96%左右。患者术后1周(5月21日)营养筛查[3]阳性，体质量降至55 kg，BMI 19.0，血红蛋白119 g/L，白蛋白36.4 g/L，开始肠内营养支持，根据患者肠内营养耐受度，肠内营养乳剂由400 ml/d逐渐增加至1 600 ml/d，7月23日患者营养筛查转阴性，体质量增至70 kg，BMI 24.2，血红蛋白113 g/L，白蛋白38.4 g/L。7月15日患者尾骶部出现2期压力性损伤，大小为2.1 cm×1.1 cm，表面有少量渗液，创面红润，消毒后予水胶体敷贴保护。8月15日换药时发现尾骶部创面覆盖有深咖啡色组织，请压疮造口小组专科护士护理会诊，为3期压力性损伤，予水凝胶自溶清创，清除创面坏死组织，水胶体敷贴保护。8月29日压疮造口小组专科护士外科清创后发现创面2.4 cm×1.5 cm×1.0 cm，周边大片潜行，最深处12点方向潜行有2 cm，为4期压力性损伤。遂予以藻酸盐敷料填塞，后调整为银离子抗菌敷料填塞，泡沫敷贴保护。9月24日压疮造口小组专科护士在患者尾骶部伤口处给予负压密闭引流技术(VSD)治疗，压力-125 mmHg，持续负压吸引。1周后引流液逐渐减少直至无液体引出，并且见创面有新鲜肉芽组织生成，停止负压吸引。10月5日，患者尾骶部深部潜行消失，创面2.2 cm×1.2 cm×0.2 cm，创面基底红润，肉芽略红肿，水胶体敷贴保护。10月9日，患者体质量基本达到术前水平，呼吸循环平稳，虽不能下地行走，但已经配合进行床上康复锻炼，予转至当地医院行康复治疗。

2 压力性损伤风险因素评估

2.1 局部创面评估

依据三角伤口评估法[4]对该患者创面伤口床、伤口边缘、周围皮肤进行全面评估:创面伤口床基底呈现75%黄色组织、25%红色组织，均为不健康组织，且全层皮肤缺失、筋膜肌肉均已暴露，为4期压力性损伤。测量长宽深虽然只有 2.4 cm×1.5 cm×1.0 cm，但周边存在大片潜行，最深处12点方向潜行约2.0 cm，创面溃疡伴脓性分泌物渗出，伤口边缘呈明显内卷状态，周围皮肤浸渍明显、皮肤菲薄。大量渗出液，既来源于创面自身大量坏死组织溶解形成的渗出，又来源于排泄物的侵袭。渗出液过多造成伤口边缘及周围皮肤浸渍明显，皮肤变薄，伤口护理时极易造成二次损伤。

2.2 不可避免的风险因素评估

在重症患者中压力性损伤的发展仍然是多因素现象。有研究中发现的7个压力性损伤不可避免的危险因素，包括年龄、ICU住院时间、糖尿病、心血管疾病、低血压、机械通气和血管升压药[5]。本例患者既往有糖尿病，以及双肺移植术后服用他克莫司和糖皮质激素导致血糖的不稳定；肺动脉高压，心功能不全，手术创伤，以及低血压时血管升压药物如去甲肾上腺素的使用；肺移植术后3次撤除呼吸机失败，呼吸循环不稳定；ICU住院时间及卧床时间长，活动无耐力，尾骶部长期受到外界压力，局部皮肤血供及氧供困难，均导致压力性损伤不可避免的产生。

3 护理策略

3.1 创面护理

4期压力性损伤在解决一些潜在的、可避免的风险因素后，损伤创面的伤口床准备成为创面愈合的一个关键概念。压疮造口小组专科护士根据创面组织(tissue，T)、创面感染(infection，I)、创面水分平衡(moisture，M)和创面边缘微环境(environment，E)四个方面形成创面修复TIME原则[6]对创面进行治疗。

3.1.1创面组织

创面组织，要求去除坏死组织，适度清创。该患者术后早期进行抗凝治疗, 因此采用自溶性清创方式。涂抹水凝胶5 mm厚度在痂皮上,覆盖水胶体敷贴,保持湿性环境,待痂皮软化后，以不出血和不引起疼痛为原则逐步去除痂皮。治疗15 d后采取外科清创术，确定清创范围为1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，用聚维酮碘消毒液清洗创面，将创面内的坏死组织、脓液及分泌物用无菌剪刀清除。清创后依次用过氧化氢溶液及等渗盐水冲洗，伤口基底颜色评估:25%红色组织、75%黄色组织, 有黄色渗液。小范围间歇性清创6 d后，伤口基底颜色评估:50%红色组织、50%黄色组织，少量黄色渗液。小范围间歇性清创10 d后伤口基底75%红色组织、25%黄色组织，20 d后伤口基底红润100%，肉芽略水肿。患者出院前创面未完全愈合，但嘱患者每周医院就诊评估伤口愈合情况，以确定是否需要适当的清创。

3.1.2创面感染

创面感染，要求控制感染。患者肺移植术后，免疫抑制剂、抗生素的使用都可降低自身的免疫功能，增加了耐药菌感染的机会[7]，为高风险创面，易继发感染。实行保护性隔离和耐药菌的管理,进入病房,须戴口罩、手套,穿隔离衣,接触患者及污染敷料后,严格执行标准预防措施。病房每日空气消毒机消毒2次，床头柜和床栏等消毒湿巾擦拭。每周2次痰液、血液、引流液和大小便的标本培养送检,根据药敏检验结果,制定合适、规范的抗生素治疗方案。该患者痰培养产酸克雷伯氏菌和皮氏伯克霍尔德菌阳性，均对左氧氟沙星敏感；腹水培养提示金黄色葡萄球菌，利奈唑胺敏感；粪便涂片检查艰难梭菌阳性，反复腹泻，创面污染严重，予每次排泄大小便后，检查保护敷料是否污染，若有及时更换，使用双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群，调整抗感染方案为左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺联合伏立康唑抗真菌感染。通过治疗和护理,本例患者大便培养艰难梭菌转阴性，腹泻发生次数减少，住院期间骶尾部创面未有交叉感染恶化迹象。

3.1.3创面水分平衡

水分平衡，要求保持创面正常的湿度，选择合适的敷料。患者自溶性清创后,坏死组织被溶解会逐渐产生大量的渗出液,渗液管理在此阶段显得尤为重要，渗液少时选用水胶体敷贴。自溶性清创期间每班至少需更换1次敷料，伤口渗液较多，选用渗液吸收能力较强的藻酸盐敷料；自溶性清创术后15 d行外科清创，伤口少量渗液，剪取超过创面2～3 cm的银离子抗菌敷料，覆盖填塞患者尾骶部创面。根据患者敷料渗透情况，第1周每2～3 d换1次，第2周每3～7 d换1次。外科清创20 d后，该患者伤口基底颜色红润，肉芽略水肿，改用普通保湿敷料水胶体，保持足够的边距，超过创面3 cm，避免滚动边角，2～4 d更换1次敷料，出院前教会家属日常更换水胶体敷贴，每周医院就诊评估是否需要调整敷料类型。

3.1.4创面边缘环境

边缘环境，要求改善创面边缘微环境，促进边缘生长。为避免周围皮肤不被浸渍，在伤口边缘周围涂一层氧化锌软膏。该患者伤口周围皮肤发红, 且长期卧床会造成皮肤比较脆弱,选择水胶体敷贴保护，外层敷料边缘上粘贴透明贴膜增加固定性，并在尾骶部扇形开窗1.5 cm(在臀裂凹槽处适当剪裁，使敷贴可以完美粘住附着)，减轻局部皮肤张力。换药时使用无张力移除敷料法，保护周围皮肤不受二次伤害。待患者生命体征平稳后，勤翻身，使用减压装置，并且及时更换床单衣物，避免潮湿。本例患者仅尾骶部发生压力性损伤，其他部位皮肤完整，伤口周围皮肤颜色正常。

3.2 VSD护理

VSD目前已被广泛用于治疗各种类型的表面伤口和深层伤口[8]。该患者经多次创面清创后，置入多侧孔引流管，以伤口为中心，超过尾骶部创面3 cm以上，用透明敷料粘贴封闭创面和引流管出口处。外科接管连接引流管，用床旁电动吸引装置持续负压吸引。调节负压值为-125 mmHg后数秒内即可见透明膜凹陷变硬，引流管内可见引流液波动。每4 h观察负压表、引流情况及伤口情况，患者局部伤口无疼痛，且创面无大量渗血，因此保持负压值为-125 mmHg。每日倾倒引流瓶，每7 d更换引流管，患者尾骶部引流期间未发生堵塞。本例患者持续负压密闭引流1周后，引流液逐渐减少直至无液体引出，并且见创面有新鲜肉芽组织生成，遂予停用VSD。

3.3 营养支持

患者因双肺移植手术创伤的消耗、术后早期要求液体相对负平衡以及术后早期吞咽限制，营养支持以肠内营养为主。指南建议重症成年患者应提供25～30 kcal/(kg·d)的热量需求[9]。因此，根据患者肠内营养耐受度，选择肠内营养乳剂由400 ml/d逐渐加量至1 600 ml/d；每周请营养科专家会诊，评价营养状况，及时调整营养方案。本例患者术后10周营养筛查转阴性，体质量由术后1周的55 kg增至70 kg，BMI 24.2，血红蛋白113 g/L，白蛋白38.4 g/L。

4 小结

本例患者双肺移植后病情危重且反复，病程较长，发生4期压力性损伤后护理的挑战更大。充分全面评估肺移植术后患者压力性损伤的风险因素，不仅要运用三角伤口评估法评估局部皮肤，还要识别压力性损伤不可避免发生的风险因素，从而对压力性损伤有更加完备的护理策略。在伤口护理时根据TIME原则，动态调整选择合适的抗感染方案和伤口换药方案，适度清创，阶段性调整伤口敷料，适时采用VSD以及优化营养支持方案，从而加速伤口的愈合。该患者4期压力性损伤创面虽未完全愈合，但周围大片的潜行均已消失，且创面面积缩小，开始出现新生的肉芽组织。