脑卒中患者出院准备度现状研究进展

魏 莱,金 瑛

1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州 310005

脑卒中具有高复发率、高致残率和高病死率的特点，是威胁我国中老年人健康的首要因素。在每年约200万新发脑卒中患者中，有70%～80%的脑卒中患者由于残疾而严重影响独立生活的能力[1]。经临床实践证实，有效的早期康复能够预防脑卒中相关并发症，最大限度地改善机体功能和提高生存质量[2]。医疗卫生体系改革进程中，缩短平均住院时长、提高医疗服务效率一定程度上缓解了医疗资源不足的现状，但容易导致出院准备时间减少，患者在没有做好出院准备的情况下出院，增加了出院后并发症及再入院的发生风险，造成医疗资源的再次消耗[3]。如何缩短住院时间的同时确保患者的出院安全，已成为当前我国医疗形势下的关注点。出院准备度是医疗机构在患者出院前评估其康复能力与感知出院的准备，进行出院准备度的评估，能够有效防止脑卒中患者过早出院，提高患者早期康复水平，降低出院后并发症的发生率和再入院率，从而改善患者预后、节约医疗资源[4]。本文对脑卒中患者出院准备度评估现状、影响因素等内容进行综述，以期为护理人员进行出院准备服务提供依据，为今后我国住院脑卒中患者出院准备度的评估和干预相关研究提供参考。

1 出院准备度概述

出院准备度是指临床医护人员在综合评价患者的生理、心理和社会方面状况的基础上，分析判断患者目前是否具备离开医院进行康复、回归家庭以及融入社会的能力[5]。这既是对患者是否做好出院准备的一种感知和判断，也可作为评估患者是否充分康复、能否安全出院的指标。其核心要点是寻求患者的认知、情感、心理能力与局限、家庭与社区为患者所提供的服务等因素之间的平衡。刘欢等[6]认为，出院准备度对于患者从医院出院回归到家庭的这个过渡期的过渡结局有明显作用，两者之间呈正相关，出院准备度越高的患者，在出院后应对健康问题的能力越强，其再入院风险就更低[7]。因此，出院准备度也成为了预判患者再入院率、并发症发生率等不良后果的一项重要参考指标。

2 脑卒中患者出院准备度的评估

临床上主要采用量表形式对患者出院准备度进行评估，包括普适性量表和特异性量表。对于脑卒中患者出院准备度的评估工具主要采用普适性量表，具有特异性的脑卒中患者出院准备度评估工具仍有待进一步探索。

2.1 出院准备度相关量表

出院准备度的评估主要是评价患者五个方面的需要[8]：生理指标的稳定性、患者及其家属实施自我护理管理方案的能力、实施自我照顾管理的自我效能感、可获得的社会支持、可利用的卫生医疗服务体系。Weiss等[8]以Meleis的过渡理论为指导编制出院准备度量表(RHDS)，该量表分为4个维度：患者自身状况、对疾病相关知识的了解、出院后的应对能力、出院后期望得到的社会支持。总量表的Cronbach’sα系数为0.93。林佑桦等[9]对RHDS进行汉化，保留了个人状态、适应能力和预期性支持3个维度，共12个条目，该版本量表整体内容效度指数为0.88，Cronbach’sα系数为0.89。徐娟娟[10]、詹慧等[11]将汉化版RHDS应用于老年脑卒中患者，均具有较高的信效度。董玉静等[12]在国外某关于癌症患者出院准备度调查问卷的基础上进行修改，编制出应用于脑卒中患者出院准备度的针对性调查表，该量表包含4个维度：对治疗过程的了解情况、对疾病相关知识的了解程度、对用药方式的掌握情况、当前照顾需求的满足程度，应用过程中测得Cronbach’sα系数为0.86。但该量表目前临床应用较少，针对不同地域、不同医疗机构的有效性仍有待检验。

2.2 功能独立性评定量表(FIM)

美国康复医学1984年制定的FIM，是一个被广泛接受的功能级别评估工具，通过评估康复过程患者运动及认知的功能状态，反映患者从患病至康复训练过程中的功能变化情况，该量表对于不同群体的脑卒中患者均可提供有效和可靠的结果指标[13]。FIM拥有良好的内部一致性和较高的重测信度[14]，能较好地反映运动功能残疾程度和认知功能障碍水平，对于患者功能障碍的程度以及所需支持的程度，有着较为整体的展示，是一项值得信赖、方便有效的躯体功能障碍测评工具。FIM共有18个条目，分为13个运动功能条目及5个认知功能条目的评估，采用Likert 7级评分，1分为完全依赖，7分为完全独立，最高126分代表完全独立、最低18分为极重度依赖。FIM量表与患者出院准备度之间存在着相关性，若7 d内患者运动功能得分增加5分以上，或出院时评估得分大于64分，则提示患者具有较好的出院准备水平[15]。目前，该量表已在脑卒中患者中广泛应用[16]。

2.3 照顾者准备度量表(CPS)

CPS由Archbold等[17]研制，用于评估照顾者感知照顾患者的准备情况。该量表包括了生理需求、情感需求、制定服务计划、应对照顾压力、提供舒适照顾、应对和管理紧急情况、获取医疗帮助和信息源及整体照顾8个条目，已广泛应用于脑卒中患者、癌症患者、儿童等的照顾者中[18-20]。刘延锦等[18]在患者照顾者需求的研究中，将CPS翻译为中文版本，并且进行了信度和效度检验，测量结果显示Cronbach’sα系数为0.925，量表分半信度、重测信度以及内容效度、结构效度均较好，在患者照顾者中具有适用性和可行性。刘娟娟[21]依据国内医疗状况也将该量表进行了汉化，应用于脑卒中患者照顾者中，并进行信效度的检验，检验结果显示Cronbach’sα系数为0.902，重测信度为0.804，具有良好的稳定性和信度，跨时间一致性较好。

3 脑卒中患者出院准备度影响因素

3.1 健康提供者因素

作为脑卒中患者的健康提供者，医护人员对患者进行出院指导的质量、出院计划的实施，医护人员自身的经验、技术水平将影响患者的出院准备情况。Mabire等[22]的研究中发现，年资越高、经验越丰富的护士所护理的患者，有更高的出院准备度，这与他们更高的出院护理质量有关。在国内外学者的多项研究中均证实，护士出院护理的质量与患者出院准备度呈正相关[23-24]。王小凤等[25]在探究缺血性脑卒中患者出院准备度影响因素的随机对照试验中得出：患者的出院准备度得分与出院指导的内容、方式及效果呈正相关，出院指导质量越高，相应患者出院准备度也越高。在Cedric等[26]对老年患者出院准备度的一项横断面研究中，首次提出了护理出院计划组成部分的强度与患者出院的准备程度之间呈反比关系，这一观点在以前从未被证实。医疗机构的规模也与患者的准备度之间呈现着小而显著的负相关关系[27]，可能与大型医疗机构中医护人员工作量大、患者满意程度较低有关。

3.2 患者因素

詹慧等[11]对脑卒中患者进行出院准备度相关因素的回归分析结果显示，感知自理能力、服药规律性、合并疾病种类是影响患者出院准备度的重要因素。患者缺乏疾病相关知识，使其对出院后的家庭照顾抱有疑虑，且Caro等[28]的研究中显示，脑卒中患者及其照顾者在出院前往往会存在过度担忧的现象。脑卒中多发于中老年人，随着年龄增大、记忆力减退，患者容易出现忘服、漏服药的现象，许多研究均表明，较低的服药依从性是影响脑卒中患者出院准备度的重要因素[11-12,29]。抑郁状态与患者出院准备度差之间存在着明显的相关性[30]。脑卒中后抑郁属于躯体疾病性抑郁，是患者对于躯体疾病的心理应激[31]，是一种对于自身能力和价值的失落，对于疾病康复和预后的信心不足，患者往往不愿离开现存的环境，从而导致较低的出院准备度。独居患者出院准备度处于较低水平[32]。脑卒中患者往往自理能力较差，部分日常活动需要借助他人的帮助，但独居脑卒中患者大都缺乏社会支持，日常生活照顾的资源不足，而社会支持作为患者出院后居家康复过程中自我管理的关键因素之一，对患者的预后及结局产生重要影响。相关研究结果显示，年龄、疼痛、家庭经济状况、居住地与医疗机构之间的距离等因素也可对患者的出院准备度产生不同程度的影响[7,33-34]。

3.3 照顾者因素

脑卒中患者主要照顾者的角色适应及照顾能力是影响患者出院准备度的重要预测指标[35]。脑卒中发生后，患者的主要照顾者中大多是其配偶，其次为子女。由于角色转变的突然性，主要照顾者缺乏心理准备时间和角色适应过程，且对于疾病相关知识储备及照顾经验均不充分，易导致照顾者心身健康体验不佳[36]。杨屹嵘等[37]针对脑卒中患者出院后照顾者需求状况进行调查：近93%的照顾者在患者出院后的1个月内会出现照顾困难，如日常生活协助不足、不适症状无法处理等。从医院护理转为家庭照顾的过程中，照顾者准备度不足往往会造成患者患病过程中的第二次危机。在主要照顾者准备不足的情况下，患者及家属往往倾向于延长住院时间，以确保康复过程的安全性。脑卒中对于患者本人及照顾者的影响是长期的，当照顾者自身照顾能力下降时，对患者的照顾也将减少。Perrin等[38]研究显示，主要照顾者的健康状况与患者出院准备度呈正相关，当主要照顾者存在健康问题时，脑卒中患者出院准备度显著下降，且会对其康复及远期预后产生不利的影响。因此，在脑卒中患者中，主要照顾者的照顾能力、角色适应、健康状况等因素都将对患者的出院准备度和康复效果产生重要影响。

3.4 社会可利用资源因素

脑卒中的高复发率，使得患者出院后的社区卫生服务成为影响患者预后的重要因素之一。近年来，我国社区医疗卫生服务体系不断完善，但部分患者对于当前社区卫生服务水平的信赖度仍较低。尽管社区医疗机构数量不断增加，脑卒中患者往往不将所在社区的卫生机构作为其就诊的首要选择，患者普遍认为社区卫生机构医疗水平有限，无法提供高质量的医疗及护理服务[12]。部分脑卒中患者存在行动困难，多数家庭及社区中存在基础设施不足的问题，如地面防滑措施、上下楼梯、出行工具等难以满足患者的活动出行需求[39]，导致患者的就医过程更加困难。相比于医院中全面周到的护理、便捷的治疗及康复，常导致患者不愿出院，或出院准备度低。因此，丰富社会可利用资源、建立良好的社区卫生服务体系及水平对于提高脑卒中患者出院准备度具有重要意义。

4 结语

随着对脑卒中患者出院准备度的深入研究，目前缺乏具有针对性的脑卒中患者出院准备度量表，评估工具缺乏特异性。临床脑卒中患者出院的标准主要是基于机体功能状态，而极少基于患者的心理需求及社会状况的判断。脑卒中患者出院准备度受健康提供者、患者自身心理、照顾者、社会支持等因素影响。因此，基于目前医疗状况的背景下，如何加强对患者心理状况的评估，完善脑卒中患者出院后可利用社会资源的建设，进而提高脑卒中患者出院准备度，是今后值得进一步研究的课题。