复发和难治性多发性骨髓瘤患者行达雷妥尤单抗单药治疗的护理

2021-11-30朱美仙林圆圆林晓非

护理与康复 2021年6期

田园，朱美仙，林圆圆，林晓非

温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种浆细胞的恶性克隆性疾病，好发于老年人。据有关数据显示，MM占所有癌症的1%，占血液系统恶性肿瘤的10%[1]。近年来，MM的治疗虽有长足的进步，但疾病最终仍会复发，难以治愈[2]。随着社会和科技的发展，应用靶向技术向肿瘤区域精确传递药物的“靶向治疗”是肿瘤研究的热点[3]。达雷妥尤单抗是一种人源化、抗CD38LgG1单克隆抗体，与肿瘤细胞表达的CD38结合，通过补体依赖的细胞毒作用(CDC)、抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(ADCC)和抗体依赖性细胞吞噬作用(ADCP)以及Fcy受体等多种免疫相关机制诱导肿瘤细胞凋亡[4]。目前达雷妥尤单抗作为靶向治疗药物之一，已用于单药治疗复发和难治性MM成年患者,但在使用过程中可能会出现难以预料的不良反应，甚至危及生命[5]。2019年10月至2020年3月，温州市某三级甲等医院血液科对11例CD38阳性的复发和难治性MM患者采用了达雷妥尤单抗单药治疗。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例；年龄48～75岁；按血液病诊断标准[6]诊断为MM，Ⅲ期；2例为自体造血干细胞移植后复发，2例脊髓肿块压迫导致截瘫，1例行嵌合抗原受体修饰T细胞(CAR-T)治疗后复发，6例处于疾病进展期；相关检查显示，7例患者有不同程度的心、肝、肾功能指标异常，3例患者有慢性乙型肝炎病史，1例患者合并糖尿病和高血压。

1.2 治疗及转归

达雷妥尤单抗单药治疗的标准给药方案：4周为一个周期，推荐剂量为16 mg/kg，给药途径为静脉输注。其中，第1～8周，每周给药1次，共8次；第9～24周，每2周给药1次，共8次；从第25周起直到疾病进展，均每4周给药1次。本组患者接受达雷妥尤单抗单药治疗，其中1例患者仅进行了2周的治疗，因疾病进展死亡；10例患者按标准给药方案进行了3个以上周期的治疗，仍在继续治疗中。患者不良反应情况：5例患者出现输注相关反应(infusion-related reactions，IRR)；3例患者出现疲乏、思睡、低热等全身性反应；3例患者出现腰背部、关节、四肢和胸部等肌肉骨骼和结缔组织反应；2例患者出现恶心、呕吐及便秘等胃肠系统反应；4例患者出现血小板减少。无继发性感染发生，无乙型肝炎病毒再激活发生。

2 护理

2.1 用药护理

2.1.1合并用药

在达雷妥尤单抗治疗的临床研究中，最常见的不良反应为IRR，占46%；其他常见不良反应(≥20%)包括疲乏、贫血、中性粒细胞减少、恶心、背痛、咳嗽、发热、上呼吸道感染和血小板减少症等[7]。因此，在每次输注前1～3 h，无中心静脉置管的患者予以浅静脉留置针建立静脉通路，并给予妥善固定，保持通畅；再常规序贯(不分先后顺序)给予达雷妥尤单抗输注前用药以降低发生IRR的风险。达雷妥尤单抗输注前用药，包括皮质内固醇、非甾体类解热镇痛药及抗组胺药。皮质内固醇：第1次输注达雷妥尤单抗前静脉注射100 mg甲基泼尼松龙或等效药物，在第1次输注后，如果未发生严重IRR，可以在第2次及以后每次输注前将甲基泼尼松龙的剂量减少为60 mg。非甾体类解热镇痛药：洛索洛芬钠片60 mg口服。抗组胺药：盐酸异丙嗪注射液25 mg肌内注射。在输注达雷妥尤单抗时，全程佩戴心电监护仪，氧气备用。输注过程中加强巡查，密切观察患者生命体征和意识，重视患者主诉，特别要注意观察有无发热、寒战、心悸、气促、胸闷、血压下降和呼吸困难等IRR的表现[8-9]。本组患者输注达雷妥尤单抗均常规给予输注前用药以降低输注过程发生IRR的风险，输注后次日开始均每天给予20 mg甲基泼尼松龙片口服，共持续2 d，以预防迟发性IRR的风险。

2.1.2速率调节

达雷妥尤单抗输注时需使用专用输液器，配有一个无菌、无热源、低蛋白结合的精密过滤器；输液通路建立后，使用AJ5800型电脑输液泵调节输注速率，11 例患者均以 16 mg/kg 剂量输注达雷妥尤单抗。第1周给药，用等渗盐水1 000 ml稀释，第1小时为50 ml/h，以后每小时增加50 ml/h(仅在未发生IRR下才考虑递增输注速率)，直至最大速率200 ml/h；第2周给药，用等渗盐水500 ml稀释(仅在第1周没有发生IRR下，才可使用500 ml稀释，否则仍使用1 000 ml稀释)，第1小时为50 ml/h，以后每小时增加50 ml/h，直至最大速率200 ml/h；第3周开始，用等渗盐水500 ml稀释，第1小时100 ml/h(仅在之前输注未发生IRR下才可使用，否则，继续按第2周输注速率进行输注)，以后每小时增加50 ml/h，直至最大速率200 ml/h。本组5例发生IRR患者未按上述方式递增输注速率，每次用药均按照第1周用等渗盐水1 000 ml稀释；其余未发生IRR的患者均按上述方式递增输注速率。

2.2 不良反应的观察及护理

抗体药物作为外源性蛋白，不可避免地会激活机体的免疫反应，诱导产生抗药物抗体，从而产生多种不良反应，严重影响其安全性和有效性[10]。达雷妥尤单抗的不良反应可能与细胞因子和(或)其他化学介质释放有关[11]。

2.2.1IRR的护理

IRR属于“B型”不良反应，非剂量相关，不可预测，通常与药物的药理活性无关，治疗终止时消退[12]。本组5例患者出现IRR，其中4例出现在输注中，1例出现在输注完毕1.5 h，5例均为首次输注当天出现，后续输注未见IRR。5例IRR中，2例患者表现为畏寒寒战和发热，另3例患者表现为呼吸费力和血氧饱和度(SaO2)轻度下降，SaO2波动于90%～95%，其中1例伴有血压轻度下降，波动于82～93/45～56 mmHg之间(基础血压111～122/63～70 mmHg)。立即停止达雷妥尤单抗输注；畏寒寒战患者予厚棉被和热水袋保暖；呼吸费力和SaO2轻度下降的患者遵医嘱予3 L/min鼻塞吸氧；血压轻度下降患者遵医嘱加大补液剂量、加快补液速度；并按医嘱予以盐酸异丙嗪注射液25 mg肌内注射、地塞米松5 mg静脉推注，持续心电监护，观察生命体征的变化。经过上述处理后，5例患者症状在1.0～1.5 h后逐渐消退，未造成器官不可逆性损伤，后采用无递增输注直至完毕。

2.2.2全身性反应的护理

本组3例患者出现全身性反应，出现于首次和第2次输注达雷妥尤单抗时，之后输注再未发生。全身性反应均发生于输注后第2天，表现为疲乏、思睡和低热。患者体温37.6～38.3℃，主诉全身无力，懒动，思睡，但睡眠浅，多梦。监测患者体温的变化，每4 h 1次，监测血压每天2次，遵医嘱抽取血培养，记录24 h尿量和物理降温。指导家属24 h陪护，以免发生意外跌到。指导患者进食营养丰富易消化的软食、多饮水，保证每日摄入量。3例患者未经特殊用药症状均于72 h后得到缓解，血培养1周后结果显示为阴性。

2.2.3肌肉骨骼和结缔组织反应的护理

本组3例患者出现肌肉骨骼和结缔组织反应，出现于首次和第2次输注达雷妥尤单抗时，之后输注再未发生,表现为腰背部、关节、四肢和胸部肌肉骨骼疼痛。2例患者发生于输注48 h后，疼痛数字评分2分，自述痛感能忍受，不影响日常生活，因此无特殊处理。另1例患者发生于输注后12 h，之后36 h内疼痛逐渐加重，疼痛数字评分5分，影响日常生活，按医嘱予以洛索洛芬钠片60 mg口服治疗。及时准确评估患者疼痛程度并记录，询问患者感受和倾听患者主诉，并与医生保持沟通，无用药指征时做好解释和心理护理，有用药指征时及时执行医嘱；指导和监督患者增加饮水量，每日≥2 000 ml，不能完成时与医生沟通予以静脉补液，以促进代谢产物排泄，并记录24 h出入量，以达到负平衡(出量>入量)，必要时遵医嘱利尿治疗，直至患者疼痛缓解。3例患者疼痛均于72 h后完全消失。

2.2.4胃肠道反应的护理

本组2例患者出现胃肠道反应，1例表现为恶心、呕吐3次，发生于首次输注达雷妥尤单抗中；1例截瘫患者表现为便秘，该患者达雷妥尤单抗治疗已有3月余，治疗前大便正常，而达雷妥尤单抗治疗后便秘持续存在，需要口服缓泻剂才能排出大便，分析可能是截瘫缺乏活动和药物不良反应综合所致。对1例恶心、呕吐患者遵医嘱立即使用等渗盐水100 ml+盐酸昂丹司琼注射液8 mg静脉滴注治疗。观察呕吐物的性状和量，尤其注意判断有无胃黏膜出血的症状，用药后询问患者感受，在症状缓解后鼓励患者进食易消化软食，做好护理记录。该患者仅在首次输注中呕吐3次，为胃内容物，隐血实验阴性，后续输注未见恶心、呕吐。1例截瘫伴便秘患者指导患者进食粗纤维食物和香蕉等水果，给予顺时针按摩腹部，但效果不佳，后续治疗过程中均遵医嘱使用缓泻剂，排便通畅，每日1次成型便。

2.2.5血小板减少的护理

本组4例患者出现血小板减少，发生于达雷妥尤单抗输注2次后，血小板呈逐渐下降态势，前后4次血小板计数平均值比较，降幅均超过30%。其中3例患者治疗前4次血小板计数平均值波动于(87～108)×109/L，治疗后4次血小板计数平均值为(51～72)×109/L。密切观察血小板计数的变化，指导患者预防出血的措施，如保持排便通畅和情绪平稳，勿进食坚硬的食物，如排骨、煎鱼等；勿剔牙和抠鼻等易导致出血的动作，多卧床休息；教会患者自主观察有无出血症状，护士每日床前询问和查看。3例患者后续血小板计数未再继续下降，呈稳定状态，在达雷妥尤单抗治疗期间均未发生皮肤黏膜和脏器出血症状。另1例患者在治疗前血小板计数偏低，4次平均值为28×109/L，治疗后4次血小板计数平均值为14×109/L，降幅达到50%。皮肤可见散在淤点和瘀斑，多为注射部位，且多次发生牙龈出血，医嘱予多次输注单采血小板(血小板计数≤20×109/L时)、每日皮下注射重组人血小板生成素注射液15 000 IU，牙龈出血时予以局部肾上腺素棉球填塞治疗，并持续观察血小板计数的变化。该患者护理重点是预防重要脏器的出血，指导患者严格绝对卧床休息，保持大便通畅和情绪平稳，勿激动；饮食以粥和软面条为主。该患者治疗3个月后血小板计数稳定于20×109/L左右，未发生重要脏器出血现象，但仍需要间歇输注单采血小板支持治疗。

2.3 心理护理

本组患者疾病呈复发和难治状态，治疗疗程较长，前期在疾病上的经济投入和情感投入都比较大，而达雷妥尤单抗是MM靶向治疗的最新药物，价格昂贵，患者和家属承受着巨大的心理压力及经济压力。对此，详细向患者和家属解释达雷妥尤单抗治疗MM的原理和过程中可能出现的不良反应及应对方法，多与患者和家属沟通，了解他们的经济状况和社会职业背景，观察分析他们的心理变化，针对性的进行心理疏导；并预估患者所要承受的经济负担，使患者和家属做好心理和经济上的准备。11例患者经心理疏导后都能正确面对治疗所需承担的风险，治疗中情绪稳定。