慢性肾脏病非透析患者饮食依从性的研究现状

周爱明 王春雨 蒋佳玮 胡奥杰 吴善玉

随着人们生活水平提高，高血压、糖尿病、肥胖等疾病发病率逐年增加，由此导致的慢性肾脏损害呈增长趋势。根据美国肾脏基金会慢性肾脏病及透析的临床实践指南(K/DOQI)：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损害病史≥3个月)，或不明原因的GFR[＜60 mL/(min·1.73 m2)]病程超过3个月，即为慢性肾脏病(CKD)。截至目前有数据显示全球慢性肾脏病发病率为8%～16%[1]，中国人群约10.8%，目前慢性肾脏病已经成为危害人类健康的全球性公共健康问题。

当慢性肾脏病患者病情发展到终末期肾病时，患者高钾血症[2]、心力衰竭[3]、高磷血症[4]、甲状旁腺功能亢进[5]等并发症日益突出，极大降低了患者的生活质量，增加了其社会和家庭的经济负担。郑法雷[6]提出正确应用营养疗法，对保护残余肾功能、延缓慢性肾脏病患者病程进展和改善预后均有明显益处。

慢性肾脏病患者饮食管理最主要的测量指标是饮食依从性，饮食依从性高低影响慢性肾脏病的转归，但是目前慢性肾脏病患者的饮食依从性管理方面的研究大多数集中在进入透析期[7]的患者，如果慢性肾脏病饮食管理遵循“治未病”的原则，进行早期宣教，早期干预，未来可以更好地预防慢性肾脏病的并发症，延缓进入透析期的时间。本文从慢性肾脏病饮食依从性的测量工具、影响因素、干预措施等方面展开综述，旨在为慢性肾脏病非透析患者饮食管理提供参考。

1 饮食依从性的概念

目前关于医学领域的依从性概念的说法众多，1979年Haynes等将依从性定义为“患者在服用药物、生活方式、日常饮食等方面的行为改变与医务人员的临床指导一致的程度”，国外学者Monqkhon将依从性理解为患者实际行为与医务人员的建议相一致的程度，包括定时规律的服药、定期复查与治疗以及做出适应性改变等。本文的慢性肾脏病非透析患者饮食依从性是指患者饮食行为与肾病专科医务人员提供的慢性肾脏病饮食科普知识指导相一致的程度，包括慢性肾脏病患者饮食态度依从性和饮食行为依从性。

2 慢性肾脏病患者饮食依从性的评估方法

2.1 慢性肾脏病饮食依从性态度量表 肾脏病饮食依从态度量表(the renal adherence attitudes questionnaire，RAAQ)由26个条目共4个维度组成，分为社会限制态度、自理态度、健康态度及接受态度4个维度，每个维度的Cronbach's α系数为0.68～0.88。量表得分越高其饮食依从性越好，量表效度和信度良好。

2.2 慢性肾脏病饮食依从性行为量表 肾脏病饮食依从行为量表(the renal adherence behaviour questionnaire，RABQ)由25个条目共5个维度组成，分为液体限制的依从性、摄盐的依从性、摄钾的依从性、自我护理的依从性以及面对困难的依从性5个维度，每个维度的Cronbach's α 系数为0.56 ～0.80，量表得分越高其饮食依从性越好，量表效度和信度良好。

2.3 对于单一营养成分——低蛋白饮食依从性的评估方法 目前临床上对低蛋白饮食依从性研究比较多，孟露等[8]将衡量低蛋白饮食依从性的评估方法做了汇总，其中主观评估方法有饮食日记法、膳食回顾法、问卷法、访谈法等，客观评估方法有随机尿素氮和24 h尿素氮法等。提高慢性肾脏病患者的低蛋白饮食依从性有助于临床营养治疗。

3 慢性肾脏病患者饮食依从性现状

3.1 国外研究现状 国外对于慢性肾脏病非透析患者的饮食依从性的研究方面，分为单一营养成分的研究和综合营养成分的研究，其中单一营养成分的研究居多。比如低蛋白饮食的研究依从性方面，意大利学者Piccoli Giorgina Barbara等[9]在四个中心选择了422例慢性肾脏病3～5期的患者，超过95%患者低蛋白饮食依从性良好[蛋白质摄入量：基线时为0.59 g/(kg·d)，随访结束时为0.72 g/(kg·d)]，调查发现患者生活质量不受饮食类型的影响，但受年龄、患病和护理环境的影响。在综合饮食营养成分研究方面，S.Lamacchia等[10]采用低蛋白饮食，控制钾、钠、磷的摄入量，延缓慢性肾脏病和透析治疗的进展。28例诊断为慢性肾脏病Ⅴ期并有透析治疗指征的患者接受低蛋白饮食[0.6 g/(kg·d)]和降低饮食的电解质含量[K(1.5～2 g/d)、Na(2～3 g/d)和P(600～1 000 mg/d)]。在干预6个月后20例患者饮食依从性良好占71.4%。Beerendrakumar N[11]通过横断面研究发现，慢性肾脏病患者在饮食和液体依从性方面，20%的人有轻微偏差，69%的人有中度偏差，提出为了保证饮食治疗效果，需要定期对患者和家属科普宣教，以提高慢性肾脏病患者的饮食依从性。

<1)，且各件产品是否为不合格品相互独立．

3.2 国内研究现状 文献回顾发现，慢性肾脏病非透析患者饮食依从性的研究，按照研究类型分为调查性研究和干预性研究。调查性研究中：2017年李龙倜等[12]采用Colaizzi通过对16例慢性肾脏病住院患者进行半结构式深度访谈结果发现，慢性肾脏病患者饮食存在接受的饮食信息混乱、饮食行为剥夺与重塑、社交功能受限、饮食遵从有一定困难等4个方面的体验，国内患者的饮食依从性期待进一步提高。在低蛋白饮食依从性调查性研究方面，刘杨晨[13]通过对180例慢性肾脏病3～4期患者低蛋白饮食依从性调查发现低蛋白饮食依从性好的患者仅占28.3%，低于1/3。目前国内慢性肾脏病患者的饮食研究中单一营养成分的研究居多，系统全面的营养研究较少。比如低蛋白饮食依从性研究，低盐饮食依从性研究等。对于低盐饮食依从性的研究方面，叶星星[14]对605例慢性肾脏病患者低盐饮食依从性的研究发现，34.9%的患者低盐饮食依从性较好，约占1/3。高磷血症是慢性肾脏病患者常见并发症，高磷血症容易导致慢性肾脏病-矿物质及骨代谢异常，据统计我国血液透析患者的高磷血症患病率为57.4%，实际上慢性肾脏病患者从慢性肾脏病3～4期血磷水平就开始增高，周宏伟等[15]对100例慢性肾脏病患者进行问卷调查发现，慢性肾脏病患者对限盐了解最高，占92%，对限钾和隐性盐了解较好，分别占65%～68%；对于限磷的了解最低，仅占40%，主要原因是患者对高磷血症预防知识匮乏，导致患者低磷饮食依从性不理想。

4 慢性肾脏病患者饮食依从性的影响因素

4.1 社会人口学因素

4.1.1 性别 多数学者认为女性比男性的饮食依从性好，解瑞宁等[16]研究提出女性饮食依从性优于男性，冯秀丽[17]的研究也指出患者的性别能显著影响患者的饮食依从性，女性普遍比男性饮食依从性好；然而，顾叶丹[18]经过研究发现，患者是否会采取低蛋白饮食，在性别上没有显著性差异。

4.1.2 年龄 陈伟红等[19]研究发现，65岁以上的老年慢性肾脏病患者饮食依从性较好，这与65岁以后老年人大多退休在家，生活作息和饮食规律有关，比年龄较轻患者更有时间关心自己的饮食。徐素梅等[20]研究发现儿童的饮食依从性比成年慢性肾脏病患者饮食依从性相对较好，因为父母相对年轻，能够给孩子足够的关注，对饮食知识的掌握相对到位。

4.1.3 经济水平 陈伟红等[19]研究发现经济负担重的慢性肾脏病患者饮食依从性相对较差。徐素梅等[20]的研究发现家庭经济状况差的患者更容易发生不遵医行为，相反生活负担轻，经济收入高的慢性肾脏病患者，饮食依从性较好。冯秀丽[17]也认为患者的月收入对饮食治疗依从性有正性影响。

4.2 饮食自我效能 自我效能是社会认知理论中的一个核心概念，指的是“人们对自己组织、实施行为(活动)并达到预期结果的能力的主观判断”，即对自己能力的自信心。刘敏等[21]对120例住院及门诊的慢性肾脏病患者，采用慢性肾脏病患者饮食治疗依从性量表、慢性肾脏病患者自我效能量表(CKD-SE)对其进行调查发现，116例老年慢性肾脏病患者饮食治疗依从性得分为 (36.91±8.36)分，提出老年慢性肾脏病患者饮食治疗依从性有待于提高，医护人员可以通过增强患者的自我效能，提高患者饮食治疗的依从性。刘杨晨[13]对180例慢性肾脏病3～5期患者的低蛋白饮食依从性现状进行调查发现，自我效能是慢性肾脏病患者低蛋白饮食依从性的独立影响因素，显著影响患者的饮食依从性。因此未来的研究中，可以通过提高慢性肾病非透析患者的饮食自我效能来提高其饮食依从性。

5 慢性肾脏病饮食依从性干预措施

目前国内外慢性肾脏病非透析患者饮食依从性研究相对较少，透析阶段[22-24]的饮食依从性研究居多。饮食依从性的干预手段有很多，分别从以下几个方面来提高慢性肾脏病患者的饮食依从性。

5.1 慢性肾脏病饮食依从性管理中蛋白质、盐和磷摄入的干预性研究 宋欣芫等[25]选取肾病内科100例慢性肾脏病3～4期患者，通过量化饮食管理干预6个月有效降低肾病患者每日钠盐和蛋白质摄入量，提高患者饮食依从性。王敏等[26]通过“个体化食物成分表”对慢性肾脏病3～5期非透析患者血磷及饮食依从性进行饮食干预，结果有效降低慢性肾脏病非透析患者血磷水平，提高患者饮食依从性同时提升患者满意度，其方法简便，可操作性强，有临床推广价值。

5.2 门诊慢性肾脏病患者饮食依从性综合性管理 闫利等[27]通过对门诊慢性肾脏病3期的84例患者分别从摄水管理、蛋白质摄入管理、低磷饮食管理、合理钾离子摄入管理、低盐饮食以及维生素的合理摄入等综合性饮食护理干预，结果显示饮食护理干预后，血肌酐、血清白蛋白、尿素氮均有明显改善，前后比较有显著性差异，值得临床饮食管理者借鉴和参考。

5.3 新媒体手段在慢性肾脏病饮食干预 随着信息产业的发展，通过媒体手段将慢性肾脏病饮食的科普知识推送给患者成为很多研究者采取的干预措施，韦如仙等[28]通过微信平台对慢性肾脏病3～5期的52例患者进行饮食指导，研究结果显示实验组的低蛋白饮食依从性明显高于对照组，提出通过微信平台有重点的对患者进行饮食指导，可增强患者的饮食管理能力，提高慢性肾脏病3～5期患者低蛋白饮食依从性。

5.4 综合性饮食知识宣教干预 科学、全面、系统做好慢性肾脏病患者饮食宣教，对减少慢性肾脏病非透析患者并发症，改善疾病转归有重要意义。李美珍等[29]选取2016年接受个体化治疗的124例慢性肾脏病患者作为对照组，另选取2015年56例未给予个体化营养治疗的慢性肾脏病患者作为观察组，研究发现，加强营养宣教可提高慢性肾脏病患者对肾病治疗饮食的认知水平，进而提高慢性肾脏病患者对肾病营养治疗的依从性，提出医护人员应加强慢性肾脏病患者的营养宣传教育工作。唐芳[30]通过个体化饮食知识管理对慢性肾脏病非透析患者进行饮食干预，结果发现患者的饮食依从性行为明显高于对照组。慢性肾脏病透析前期患者饮食知识的增长有利于饮食依从性的提高。

6 展望

纪星星等[31]提出饮食管理是慢性肾脏病管理的核心问题。慢性肾脏病非透析患者饮食依从性科学管控对延长其进入肾脏替代治疗的时间，保护靶器官、改善营养状况，减少并发症方面有重要的意义。科学饮食管理的远期治疗效果是节约国家医保支出，提高慢性肾脏病患者的生活质量，减轻家庭的经济和生活负担。通过文献回顾发现，慢性肾脏病的饮食研究多集中在进入透析期患者，对于非透析期患者的饮食研究相对较少，建议慢性肾脏病饮食科普宣教前移，本着“治未病”的原则，构建完善的早期慢性肾脏病患者饮食综合科普宣教流程。对于慢性肾脏病透析前期患者，饮食依从性的研究集中在单一营养成分研究居多，对于慢性肾脏病患者需要的综合营养素摄入等全面管理的研究相对较少，建议将慢性肾脏病非透析患者的饮食管理内容系统化，全面化和个性化相结合，为慢性肾脏病患者提供病情需要的全面饮食指导，以提高慢性肾脏病患者的生活质量和生存率是今后研究的方向。