音乐疗法对老年痴呆认知功能影响及作用机制

王享槐 郭琪 蔡明 韩佩佩

阿尔兹海默症(Alzheimer's disease，AD)是最常见的痴呆类型，又称老年痴呆，是一种以进行性认知功能障碍和神经症状为特征的神经退行性疾病，它会导致患者丧失日常生活能力。AD的病理特征是老年斑中淀粉样β蛋白(A-β)和神经纤维缠结中的tau蛋白积聚，以及神经元和突触的丢失[1-2]。有报告称，2013年全球AD患者数量已经超过3 500万，预计到2050年患者数量将增加两倍[3]。由于AD患者数量的不断增加，以及对健康的严重危害，非药物治疗在预防和缓解AD方面发挥着越来越重要的作用[4]。音乐疗法有利于提高AD的认知和减少AD的神经精神综合征。由于没有副作用，音乐疗法已成为干预的理想选择。许多研究已经证明音乐疗法可以减少认知衰退，特别是在自传体记忆以及情景记忆、心理、执行功能领域和整体认知方面[5]。现将音乐疗法与AD患者认知功能的影响及作用机制进行综述，希望对临床工作者进行AD的治疗和康复提供一定帮助。

1 音乐疗法改善AD患者认知功能

音乐疗法已经用于痴呆症领域很多年了[6]，在痴呆领域中，音乐疗法是让患者实现神经心理、认知功能和社会行为改善的一种低成本重要方法[7]。音乐疗法可以分为主动式音乐疗法、被动式音乐疗法以及混合疗法。主动式音乐疗法是指患者参与歌唱和音乐演奏等；被动式音乐疗法是指通过让患者聆听音乐，引领患者进行沟通和交流的过程[8-9]。混合疗法是指根据患者的实际情况，将上述两种方法有机结合，以达到更好的治疗干预目的。不论是什么方式的音乐治疗都对AD患者的情绪和记忆能力有一定的治疗效果[10]。

1.1 主动式音乐疗法 唱歌是主动式音乐疗法中广泛应用的一种治疗技术。Satoh M等人[11]让10名AD患者用卡拉OK演唱他们最喜欢的歌曲6个月。许多人都很熟悉卡拉OK，他们可以在伴奏中找到自己的节奏，从而融入音乐。结果显示6个月音乐疗法后，用完成日本乌鸦矩阵时间看，患者回忆经历所用时间缩短，神经症状改善[9]。除上述外，Meil n G等人[8]比较不同类型的情感音乐(包括快乐，悲伤，自助餐厅的声音，没有情感成分的音乐，无声伴奏)作为不同音乐疗法，他们发现，带有悲伤情绪的音乐是回忆经历最有效的方法，特别是对于远程记忆。这表明音乐中带有的情绪在AD患者的回忆过程中起着重要的作用[12]。

1.2 被动式音乐疗法 在音乐疗法中使用患者乐于接受的音乐去治疗的研究有很多[5]，Johnson J[13]报道，对患AD双胞胎在1998年听了莫扎特的一首钢琴奏鸣曲后，在时空任务上有了显著的改善；Li CH等[5]对轻度AD患者采用戴耳机聆听莫扎特奏鸣曲(KV448)和帕舍贝尔经典作品的方法，音乐干预6个月后，经认知能力筛查量表(cognitive abilities screening instrument，CASI)和简易智力状态检查量表(mini mental state evaluation，MMSE)得分比较，音乐疗法组得分较对照组下降幅度较小，虽差异无统计学意义，但可看出音乐疗法组对抽象域的认知程度好于对照组。其他研究证实，一种特定的音乐也可以调节音乐疗法的效果，比如对患者偏好的熟悉程度[14]。由Arroyo-Anll EM等[15]让轻度或中度AD患者听熟悉的西班牙歌曲，结果显示AD患者的自我意识能保持相对稳定或者得到提升。在MMSE和Frontal Assessment Short测试中，听熟悉歌曲的AD患者组比听不熟悉歌曲的AD患者组表现更好[15]。

以音乐为背景治疗AD患者的临床文献并不多见。曾用Vivaldi“四季”中一段叫“春天”的乐章作背景音乐，对轻度AD患者和健康对照者回忆测试。测试结果表明背景音乐可以增强患者对自传体记忆的回忆，并且减少焦虑情绪[15]。然而，背景音乐效果的机制仍然存在有争议。Irish M等人[16]认为情绪的变化，如焦虑的减轻，是AD缓解的原因。还有一些科学家认为音乐能提高记忆力[17]。

1.3 混合疗法 S rk m T等人[18]将轻度和中度AD患者分为三组(节奏舞动歌唱组、怀旧聆听组和对照组)，在10周的干预后，歌唱组和聆听组的情绪和认知都得到了改善。G mez Gallego M和他的同事要求42名轻度或中度AD患者，不仅要听他们喜欢的音乐，还要用某种方式对听到的音乐做出反应、跳舞、演奏乐器等，为期6周的干预结果表明，音乐联合其他活动治疗时可同时改善AD患者的认知状态，缓解神经精神症状[19]。

Ozdemir L和他的同事综合了多种感官刺激方法，包括使用轻节奏的音乐疗法仪器，绘制无生命的动画图片，以及定位时间地点人作为轻度AD患者的干预措施，研究表明，多领域感官刺激可提高MMSE得分，降低老年抑郁量表和贝克焦虑量表的得分[20]。最新研究发现，多感官认知刺激干预6个月后，包括艺术、音乐、运动、回忆和园艺疗法，提高了AD患者记忆测试成绩和改善相关领域的认知[21]。此外，Boulay M等[22]证明音乐电子游戏治疗AD具有一定效果，研究中的音乐电子游戏包括音乐治疗、体育锻炼和其他对认知积极的刺激，并且AD患者对此感到很满意。Ben Sadoun G和他的同事证实，一款电子游戏《严肃游戏》(SeG)对包括AD在内的神经性疾病具有适应性[23]。主动式音乐疗法、被动式音乐疗法和混合音乐疗法都在不同的方面对AD患者达到干预目的，对AD患者的认知功能有一定的影响。

2 音乐疗法改善AD患者认知功能的潜在机制

2.1 神经可塑性机制 Satoh M等人[11]用功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)检测AD患者在卡拉OK演唱熟悉歌曲时脑功能的变化，结果表明，AD患者经6个月音乐训练后，完成日本乌鸦矩阵时间比对照组缩短，fMRI显示，在减影前后分析，观察到音乐疗法组右侧角回和左侧舌回的神经活动增强。这说明音乐疗法配合歌唱训练可提高AD患者的认知神经效能。也反映了音乐可能在AD患者脑内的神经可塑性机制中起重要作用[24]。

2.2 神经发生、再生和修复机制 研究表明，人类从胎儿到成人音乐对脑神经都有影响[25]。科学家们发现音乐对神经元的反应有影响，并改变了细胞计数[26]。此外，S rk m T等进行了一项临床研究，发现听音乐能促进脑卒中后早期神经元的恢复和认知保留[27]。发现音乐活动与类固醇激素有很强的关系，并且有证据表明类固醇调节神经发生、神经保护和认知[28-29]。对此，Fukui H等人[30]提出听音乐对神经元的神经发生、再生和修复是通过类固醇激素水平的机制之一调节的。

2.3 神经内分泌机制 过去研究表明，音乐疗法对皮质醇、睾酮和雌激素等激素水平有影响[28]。另外，Fukui H等人[30]招募AD患者，听音乐治疗师口头选定的音乐，干预1个月后，患者的神游症状等行为明显减少，17β-雌二醇和睾酮分泌明显增加[30]。某种意义上说明，在对AD患者音乐疗法时患者腺体释放的激素对病症有预防作用。考虑到激素(即17β-雌二醇)有助于预防AD的恶化，但有严重的不良反应，音乐疗法是非侵入性的、安全的，激素替代治疗的较好选择[28]。与此同时，一些研究表明，音乐促进了几种神经递质、神经肽和其他生化介质的释放，如内啡肽、内源性大麻素、多巴胺和一氧化氮[31]。

2.4 神经精神机制 还有一种观点认为，因情绪能影响AD患者的认知测试分数，所以不能算是音乐疗法。Irish M等[16]曾以Vivaldi的“四季”中的“春天”为背景音乐，验证了音乐条件下对AD患者回忆自传体记忆的改善，同时，焦虑情绪也有所缓解，这反映出焦虑情绪的减轻可能是音乐增强自传体记忆的机制之一。作为补充，Meil n Garc a JJ等[8]发现悲伤的音乐是对自传体记忆的影响最大，因此指出，音乐本身无法唤起记忆，相反，与音乐相关的神经精神症状对语义记忆有很大的影响。

3 总结与展望

音乐疗法可被认为是一种非药物干预措施，具有减轻认知功能减退、改善神经精神症状、提高AD患者生活质量的潜在作用[24]。研究表明，音乐疗法对AD患者的认知有保护作用，特别是对自传体记忆和情景记忆、心理运动速度、执行功能和全局认知有保护作用。然而，它只是对AD患者干预的一种辅助手段。因此，患者在音乐疗法期间不应停止服药，即使在患病初期，也必须在患病早期阶段开始服药。此外，由于前瞻性、随机性、盲目性，还需要更多统一和严谨的方法学研究的临床试验，以增加更多的证据来支持音乐疗法对AD的效果。不仅是为了即时效果，也是为了长期效果[32]。治疗手段与舞蹈、艺术、电子游戏、体育锻炼等相结合的方法是非常有帮助的，也是一个值得研究和临床应用的领域。我们应该根据每个患者的喜好和身体耐力制定个体化的治疗策略[33]。